Hôm nay có bình bệnh án một ca bệnh Thận, tathata chia sẻ với mọi người:

I-HÀNH CHÁNH.
1.họ tên bn, giới tính: nữ, tuổi: 49
2.địa chỉ
3.nghề nghiệp: làm ruộng.
4.ngày vào viện: 10 giờ 30 phút ngày 18/9/2008.

II-CHUYÊN MÔN.
1. lý do vào viện: đau lói ngực
2. bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 20 ngày. Khởi đầu BN thấy nặng 2 mi mắt lúc thức dậy, sau đó phù 2 chân (mặt lòng), phù ngày càng nhiều, ngoài ra BN thấy khó thở khi đi lại # 60m phải ngồi nghỉ. Kèm theo đó BN khó thở khi nằm, khó thở 2 thì, ngồi dễ chịu hơn. Sau đó BN nhập viện BV X được chẩn đoán Suy tim độ III/ Suy thận mạn (không rõ điều trị). Sau 14 ngày điều trị, BN không còn khó thở nhưng còn phù nhẹ ở 2 chân, 3 ngày sau xuất viện. Song BN thấy mi mắt của mình nặng lại, chân phù nhiều hơn so với lúc mới xuất viện, tiểu 3 - 4 lần/ ngày tổng lượng # 600ml kèm đau nhói vùng thượng vị, đau âm ỉ, đau tăng lên khi đi lại, xoay trở, ăn uống... -> nhập viện BV X.

3. Tiền sử.
a) Bản thân: đau thượng vị điều trị tư 4 lần -> khỏi.
b) Gia đình: không ai mắc bệnh lý tương tự.
(tổ trình bệnh án không trình bày các phần tiếp theo vì thời gian hạn hẹp)

IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ 49 tuổi vào viện vì đau lói ngực, ghi nhận:
1. Hội chứng ure máu cao: người mệt mỏi, lừ đừ
+ triệu chứng tiêu hóa: đau thượng vị, nôn, buồn nôn, tiêu chảy
+ triệu chứng huyết học: thiếu máu mạn mức độ trung bình.
2. Âm thổi tâm thu 2/6 ở mỏm
3. Suy tim độ III (NYHA): đi khoảng 60m mệt, khó thở khi nằm, phù chi.

V-CHẨN ĐOÁN:
@ sơ bộ: Đợt cấp Suy thận mạn/ Suy tim độ III
@ phân biệt: Viêm dạ dày/ Suy tim độ III.
(phần biện luận mình chỉ nghe, sẽ tóm lượt sau)

* CLS đã có:

1. HHM:

+ ngày 18/9:
. ure 34
. creatinin 921
+ ngày 19/9:
. ure 33,8
. cre 1032

- AST, ALT, K+, Na+, Ca++: trong giới hạn bình thường
- Glucose: 5.9

2. CTM:
. HC 2.38
. Hb 6,86
. Hct 20,1
. MCV 84,5
. MCH 28,8
. BC 10,5 ; N 88,6%

3. KMĐM:
. pH 7,25
. pCO2 27,3
. pO2 82,2
. HCO3- 14,2

4. Echo:
. nhiều dịch ổ bụng thuần trạng
. bệnh lý chức năng 2 thận (dạng suy thận mạn) + đa nang 2 thận.

5. ECG: ST nằm ngang, T dẹt.