Đọc khí máu

[tathata]

Hôm qua trực ICU chứng kiến một ca ngưng tim, bs trực tiêm Adre cũng như NorAdre liên tục mà mạch vẫn cứ < 60, bóp bóng, xoa bóp tim ngoài lồng ngực; cảnh tượng cứ trôi qua.. tathata chỉ có thể phụ được đo huyết áp và bóp bóng, rồi điều gì nó vậy thì nó vậy... vài giờ sau vị trí giường số 7 được thay thế bởi 1 bn khác. Thấy thương làm sao những gương mặt đối diện với tử thần từng ngày, các cô hộ lý, các chị y tá, các bạn cử nhân điều dưỡng.. Tiếng máy thở cứ đều đều vang lên, làm mình liên tưởng tới tiếng chuông chùa - môi trường khác nhau, nhưng khả năng tôi luyện tinh thần vững vàng thì không khác biệt.

Trong quá trình xử trí, tathata có thấy kết quả khí máu cuối cùng, ghi lại đây chia sẻ với mọi người:

1. pH: 7.368
2. pCO2: 20.5
3. pO2: 250.7
4. HCO3 act: 11.5
5. HCO3 std: 15.8
6. BE (ecf): -13.8
7. BE (B): -11.2
8. O2SAT: 99.6%
9. ctCO2: 12.2

[Pink-Spring]

Tathata mới chứng kiến lần đầu phải không.?

"Những người chiến sĩ ngày đêm thầm lặng giành giật với tử thần để trả lại cho đời những con người khoẻ mạnh”

Đâu phải lúc nào cũng giành giật được.

KMĐM:
Có lẽ được lấy máu sau khi bóp bóng hoặc thở máy "quá đáng" (có giảm CO2 và dư O2)
Còn toan kiềm thì đã tự bù trừ đủ như vậy chấp nhân được.

[tathata]

1. pH

- cho biết trạng thái thăng bằng kiềm toan (< 7,35: toan, > 7,45: kiềm)
- pH trong giới hạn bình thường -> trạng thái thăng bằng kiềm toan bình thường. Lưu ý: tình trạng rối loạn thăng bằng kiềm toan hỗn hợp cũng đưa đến pH giá trị bình thường
- pH toan cùng với PaO2 giảm là dấu hiệu thiếu oxy ở mô
- khi PaCO2 tăng mà pH bình thường là tình trạng ứ đọng CO2 mạn, còn pH giảm là cấp.

2. pCO2:

- bình thường 35 - 45 mmHg (40 +/- 5)
- gọi: phân áp CO2/ máu; là áp suất phần của khí CO2 đã thăng bằng với máu
- trong máu: ĐM -> PaCO2, TM -> PvCO2
- không đổi theo tuổi
- (có thể) giảm khi đối tượng gia tăng thông khí (do lo lắng, lên độ cao > 2.500m)
- ý nghĩa: phản ánh trực tiếp mức độ thông khí phế nang có phù hợp với tốc độ chuyển hóa của cơ thể không
- giá trị:

+ > 45 -> giảm thông khí phế nang -> mức thông khí thấp hơn nhu cầu thải CO2 của cơ thể -> nguyên nhân: 1.giảm thông khí phế nang, 2.bất xứng giữa thông khí và tưới máu
+ < 35 -> tăng thông khí phế nang -> mức thông khí cao hơn nhu cầu thải CO2 của cơ thể -> nguyên nhân: 1.giảm PaO2, 2.giảm pH, 3. hệ thần kinh bị kích thích, 4. cho thở máy quá đáng

- chẩn đoán suy hô hấp nhờ PaCO2: suy hô hấp cấp nếu pH giảm, mạn nếu pH bình thường
- PaCO2 và hội chứng tăng áp lực sọ não:

. có thể giảm ALSN nhanh chóng bằng cách cho tăng thông khí phế nang để giảm PaCO2 -> gây co mạch máu máu não -> giảm ALSN
. có thể tăng thông khí phế nang cho đến khi PaCO2 thấy hơn 28 mmHg, nhưng chỉ nên áp dụng trong 12 giờ đầu; sau đó phải có biện pháp khác để kiểm soát ALSN và giữ PaCO2 ở mức 28 - 32 mmHg.

3. pO2

- bình thường 80 - 100 mmHg- gọi: phân áp oxy/ máu; là áp suất phần của khí O2 đã thăng bằng với máu
- trong máu: ĐM -> PaO2, TM -> PvO2
- <80 là thiếu oxy máu (hypoxemia), >100 là dư oxy máu (hyperoxemia)
- ý nghĩa: phản ánh khả năng oxy hóa máu của phổi
- giá trị:

+ bình thường: việc nhận oxy tại phổi bình thường
+ <80: 1. việc nhận oxy tại phổi không đủ, 2. cần kiểm tra chức năng phổi, 3. thay đổi FiO2 cho vào và/hay điều chỉnh các thông số máy thở, 4. điều trị nguyên nhân ở phổi hay tim gây ra thiếu oxy máu nếu có thể
+ >100: việc nhận oxy tại phổi đã dư -> có nguy cơ ngộ độc oxy -> cần giảm PaO2 xuống (trừ khi đặc biệt cần duy trì PaO2 cao).

4. HCO3 std ( HCO3 chuẩn - standard bicarbonate)

+ là HCO3- khi PaCO2 = 40mmHg, bão hòa với oxy và ở 37oC -> là chỉ số về rối loạn thăng bằng toan kiềm do chuyển hóa mà không bị nhiễu bởi sự thay đổi của HCO3- do PaCO2 hô hấp.

+ trị số bình thường: 22 - 26 mEq/l.

+ ý nghĩa: đo HCO3 std để định lượng ảnh hưởng của sự thay đổi của PaCO2 trên HCO3-. Tuy nhiên, để có 1 trị số biểu thị toàn bộ khả năng đệm hóa học người ta dùng chỉ số kiềm điệm.

(còn nữa)

[ring2007]

1. pH: 7.368
2. pCO2: 20.5
3. pO2: 250.7
4. HCO3 act: 11.5
5. HCO3 std: 15.8
6. BE (ecf): -13.8
7. BE (B): -11.2
8. O2SAT: 99.6%
9. ctCO2: 12.2

Nhìn cái khí máu này thì hình như bệnh nhân có toan chuyển hóa rồi được bù trừ rồi phải không?
Cho mình hỏi HCO3 act, HCO3 std, BE (ecf), BE (B), ctCO2 có ý nghĩa gì khi đọc KMDM. vì mình chỉ biết có pH, HCO3, pCO2

[bluerose]

Chào cả nhà,

Nguyên văn bởi tathata
1. pH: 7.368
2. pCO2: 20.5
3. pO2: 250.7
4. HCO3 act: 11.5
5. HCO3 std: 15.8
6. BE (ecf): -13.8
7. BE (B): -11.2
8. O2SAT: 99.6%
9. ctCO2: 12.2

KHí máu này pH có khuynh hướng giảm nhưng vẫn trong giới hạn bt và PCO2 giảm nên nghĩ toan chuyển hóa có bù trừ.
PaCO2 dự đoán=1.5HCO3 +8 (+/-2) nhỏ hơn PaCO2 nên có kiềm hô hấp phối hợp.

[Pink-Spring]

Chào tathata, ring2007 và bluerose.!

+ chẩn đoán suy hô hấp nhờ PaCO2.

Định nghĩa SHH.?
Có 02 loại SHH (SHH tăng CO2 và SHH giảm O2).?
Tathata muốn nói gì.?


==========
Cách đọc KMĐM
Pink đồng ý với cách đọc của Bluerose.
Pink xin làm rõ hơn.

Sơ đồ hướng dẫn đọc Khí Máu Động Mạch.





Theo sơ đồ này => giải thích được công thức tính PaCO2 dự đoán của Bluerose.
PaCO2 dự đoán (X) = 1.5HCO3 +8 (+/-2)
================ 1.5 x 11.5 + 8 (+/- 2)
================ 25.25 +/- 2
================ 23.25 ==> 27.25
Kết quả PaCO2 của BN = 20.5
X > PaCO2 của BN

==> Toan chuyển hóa, kiềm hô hấp phối hợp.

[Koala]

Hôm qua trực ICU chứng kiến một ca ngưng tim, bs trực tiêm Adre cũng như NorAdre liên tục mà mạch vẫn cứ < 60, bóp bóng, xoa bóp tim ngoài lồng ngực; cảnh tượng cứ trôi qua.. tathata chỉ có thể phụ được đo huyết áp và bóp bóng, rồi điều gì nó vậy thì nó vậy... vài giờ sau vị trí giường số 7 được thay thế bởi 1 bn khác. Thấy thương làm sao những gương mặt đối diện với tử thần từng ngày, các cô hộ lý, các chị y tá, các bạn cử nhân điều dưỡng.. Tiếng máy thở cứ đều đều vang lên, làm mình liên tưởng tới tiếng chuông chùa - môi trường khác nhau, nhưng khả năng tôi luyện tinh thần vững vàng thì không khác biệt.

Trong quá trình xử trí, tathata có thấy kết quả khí máu cuối cùng, ghi lại đây chia sẻ với mọi người:

1. pH: 7.368
2. pCO2: 20.5
3. pO2: 250.7
4. HCO3 act: 11.5
5. HCO3 std: 15.8
6. BE (ecf): -13.8
7. BE (B): -11.2
8. O2SAT: 99.6%
9. ctCO2: 12.2

Nhân trường hợp này, Koala có vài ý kiến sau.

Chúng ta thường đọc khí máu trong một bệnh cảnh lâm sàng cụ thể. Với bệnh cảnh lâm sàng đó, chúng ta thường dự đóan những rối lọan toan kiềm có thể xảy ra, trước khi phân tích KMĐM.

Thí dụ trong trường hợp này, Koala dự đóan như sau (dù chưa biết bệnh lý cơ bản của bệnh nhân là gì):

• Bệnh nhân bị sốc, dùng vận mạch --> toan chuyển hóa? Có thể bệnh nhân sẽ được truyền natri bicarbonate trong quá trình hồi sức nữa
• Bệnh nhân được bóp bóng giúp thở --> có thể kèm theo kiềm hô hấp nếu bóp bóng quá nhanh, hoặc nhiễm toan hô hấp nếu thông khí không đầy đủ.

Cụ thể:
pH: 7.368 (7.35 – 7.45) --> nằm trong giới hạn bình thường

pCO2: 20.5 (< 35) --> có tình trạng nhiễm kiềm hô hấp

HCO3 act: 11.5 (< 24) --> có trình trạng nhiễm toan chuyển hóa

Câu hỏi kế tiếp: Rối loạn nguyên phát là kiềm hô hấp hay toan chuyển hóa?

Chúng ta thấy pH: 7.368 < 7.40 --> nhiễm toan chuyển hóa là nguyên phát, cơ thể sẽ bù trừ lại bằng kiềm hô hấp (tăng thông khí để hạ pCO2 xuống)

Câu hỏi tiếp theo: với pCO2: 20 --> đáp ứng bù trừ này có phù hợp hay không?

Hay nói cách khác:

• Với tình trạng toan chuyển hóa khởi phát ban đầu, cơ thể đáp ứng bằng cách hạ pCO2 xuống để bù trừ.
• Nhưng mức pCO2 nào là mức mà cơ thể sẽ hạ xuống, có phải là 20.5 hay không?

Để đánh giá mức độ bù trừ cho toan chuyển hóa, chúng ta dùng công thức:

PCO2 = 1.5 x HCO3 + 8

Các bạn thường chấp nhận công thức này mà ít khi hỏi: “nó từ đâu ra?”

Nó từ thực nghiệm mà ra, mình phải học thuộc lòng!

Cụ thể: PCO2 = 1.5 x 11.5 + 8 = 25.25 (khoảng 25)

Nhưng ở đây PCO2 đo được là 20.5 (< 25 là mức PCO2 mà cơ thể lẽ ra phải hạ xuống).
Như vậy phải có thêm một rối loạn về hô hấp nữa làm PCO2 hạ xuống thấp hơn mức PCO2 mà cơ thể đạt được để bù trừ tình trạng toan chuyển hóa nguyên phát.

Nói cách khác có một rối lọan kiềm hô hấp (nguyên phát) song song với toan chuyển hóa (nguyên phát). Tình trạng này gọi là rối lọan toan kiềm hỗn hợp (mixed).

Vây có thể kết luận về mặt thăng bằng kiềm toan của khí máu động mạch nói trên là toan chuyển hóa và kiềm hô hấp hỗn hợp (mixed metabolic acidosis and repiratory alkalosis).

Tình trạng kiềm hô hấp này có thể do bóp bóng quá nhiều làm tăng thông khí phế nang.

Còn toan chuyển hóa thì do đâu mà ra? Bệnh cảnh lâm sàng gởi ý có thể là do lactic acidosis, nhưng bước chẩn đóan tiếp theo của toan chuyển hóa là phải tính anion gap.

Koala sẽ bàn về anion gap trong một dịp khác.

[Pink-Spring]

Cảm ơn koala.!

Koala đã làm rõ thêm nữa.
Như koala nói, không chỉ đọc khí máu động mạch đến đó là xong.
Xong cho sinh viên, nhưng Bs sẽ còn tiếp nữa và phải hỏi XỬ TRÍ như thế nào với kết quả này.

[bluerose]

Cảm ơn anh Pink và anh Koala!
Bluerose chưa va chạm thực tế nhiều, mong các anh truyền đạt kinh nghiệm thêm về nhận định KMĐM và xử trí cụ thể.
Thân.

[nho]

Bai cua anh Koala y như tụi em đựo7c học, hay quá... anh Koala nói rất là rõ ràng, cảm ơn anh Koala nhiều....
Bài của anh Pink bổ ích và ngắn gọn , thường tụi em tự chui đầu vào 1 mớ bòng bong rùi hết biết đường ra, hihihi, anh Pink có thể cho em biết anh chụp hình của 2 bảng ở trong tài liệu nào ko??? anh có thá6y phiền nếu em đem đi phổ biến cho các bạn em được không???
Cám ơn các anh rá6t nhiều....