Chào mừng đến với .: Diễn Đàn Y Khoa :..
Kết quả 1 đến 3 của 3
  1. #1
    Thành viên mới
    Ngày tham gia
    Oct 2010
    Bài viết
    2

    Mặc định Bình bệnh án sản khoa

    Các bạn xem va góp ý cho mình bệnh án sản khoa này nha

    Bệnh án sản khoa

    I> Phần hành chính.

    1.Họ tên bệnh nhân: MAI THỊ H. T._16 tuổi_nữ
    2.Địa chỉ: Thị trấn Chưsê - Huyện Chưsê - Tỉnh Gia Lai
    3.Nghề nghiệp: Buôn bán
    4.Dân tộc: Kinh
    5.Ngày giờ vào viện: 03h15p ngày 27/10/2010
    6.Ngày giờ vào khoa: 3h30p ngày 27/10/2010
    7.Ngày giờ làm bệnh án: 14h00p ngày 27/10/2010

    II> Lý do vào viện. Có thai, đau trằn bụng dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo.

    III> Tiền sử.

    1.Bản thân:

    +Tiến sử sản khoa: 0000
    +Tiền sử phụ khoa:
    Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi.
    Tính chất kinh nguyệt: Đều.
    Chu kỳ kinh nguyệt: 30 ngày
    Số ngày hành kinh: 4 ngày
    Lấy chồng năm 15 tuổi.
    Chưa mắc các bệnh lý phụ khoa nào.
    +Tiền sử Nội-Ngoại khoa: Chưa mắc và điều trị các bệnh có liên quan.

    2.Gia đình: Khỏe mạnh

    3.Kinh tế gia đình: Đủ ăn

    IV> Bệnh sử

    Thai phụ mang thai lần 1, với ngày kinh cuối cùng là ngày 27/1/2010. Trong quá trình mang thai thai phụ có đi khám tại trung tâm sức khỏe bà mẹ trẻ em thành phố Nha Trang và được biết thai nhi phát triển bình thường. Đã được tiêm 2 mũi VAT vào tháng thứ 4và tháng thứ 5 của thai kỳ. Đến 23h30 ngày 26/10/2010 thai phụ đau trằn bụng dưới kèm ra ít dịch hông âm đạo nên xin vào viện.
    Thai phụ vào khoa trong tình trạng:

    1. Toàn trạng
    Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
    Da niêm mạc mắt hồng
    Không phù, không sốt
    M:80l/p. HA: 120/80mmHg. T=37độ. Nhịp thở: 20l/p
    Cân nặng 52Kg. Chiều cao: 160cm.

    2. Thai 39 tuần
    Ngày sinh dự đoán: 3/11/2010( Theo ngày đầu của kỳ kinh cuối là 27/1/2010
    Bề cao tử cung: 32cm
    Vòng bụng: 90cm
    Ngôi thuận, thế trái,
    Tim thai: 148l/p - Đều, rõ
    Ước tính trọng lượng thai: 3,1Kg.

    3. Dấu hiệu chuyển dạ.
    Đau trằn bụng dưới, đau từng cơn và tăng dần theo thời gian.
    Ra dịch nhầy hồng âm đạo.
    Cơn go tử cung 20 giây nghỉ 6 phút.
    Cổ tử cung mở 4cm.
    Ối phồng, đầu cao .
    Khung chậu bình thường

    Dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng trên thai phụ được khoa chuẩn đoán:

    THAI CON SO, 39 TUẦN/ TD CHUYỂN DẠ.

    Tiên lượng: Đẻ được đường âm đạo

    Sau đó thai phụ được theo dõi tại phòng sinh đến 8h15p thì cổ tử cung mở hết, đầu thai xuống thấp, cơn go tử cung 30 giây nghỉ 2 phút, tim thai đều rõ, ối vỡ tự nhiên. Đến 8h25 thì sản phụ đã rặn đẻ ra một bé gái nặng 3,0Kg, Apga 1 phút 10 điểm. 5 phút 10 điểm, không dị tật, trẻ khóc ngay sau khi sổ hết. Trong quá trình rặn đẻ có cắt tầng sinh môn ở vị trí 6h, kéo nghiêng 45 độ. Có tiêm hỗ trợ Oxytocine 10UI. đến 8h35 thì nhau sổ, sổ tự nhiên, kiểm tra bánh nhau đủ, nặng 500g. Sau đó sản phụ được theo dõi tại phòng sinh 2h thì được chuyển về phòng 6 khoa sản để được căm sóc và theo dõi.

    V> Thăm khám lúc 13h00p ngày 27/10/2010

    1. Toàn thân.
    Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
    Da niêm mạc mắt hồng
    Không phù, không sốt
    Hạch ngoại vi không sưng
    Tuyến giáp không lớn
    Mạch: 75l/p, HA 120/80mmHg. T=37 độ, Nhịp thở: 20 l/p.

    2. Hệ sinh dục.
    Hai vú cân sứng, núm vú lồi, quầng vú sẫm, đã có sữa cho bé bú.
    Sản dịch màu đỏ sẫm, mùi tanh không hôi, thay khoảng 4 băng/24h.
    Tử cung go hồi thành khối rắn chắc, ấn không đau.
    Bề cao tử cung 12cm.
    Vết may tầng sinh môn khô, không sưng, không rỉ dịch, đau ít.

    3. Hệ tiết niệu.
    Sản phụ tiểu được, nước tiểu vàng trong
    Không tiểu buốt, tiểu rắt.
    Cầu bàng quang không căng.
    Ấn điểm niệu đạo không đau.
    Rung thân, chạm thận(-).

    4. Hệ tiêu hóa.
    Đã ăn được cháo và uống được sữa.
    Sản phụ đã trung tiện, nhưng chưa đại tiện được.
    Không đau bụng
    Bụng mềm không chướng.
    Gan lách không sờ đụng.

    5. Hệ tuần hoàn.
    Mõm tim đập ở gian sườn 5 đường trung đoàn trái
    Mạch quay trùng với nhịp tim
    T1-T2 đều rõ
    Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

    6.Hệ hô hấp.

    Sản phụ không ho, không khó thở
    Lồng ngực cân đối.
    Không co kéo gian sườn
    Phổi không nghe rale
    Rì rào phế nang êm dịu.

    7. Hệ thần kinh.
    Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
    Không hoa mắt, chóng mặt.
    Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú.

    8. Cơ xương khớp.
    Vận động trong giới hạn bình thường
    Khung chậu bình thường.
    Chưa phát hiện hiện tượng teo cơ cứng khớp.

    9. Các cơ quan khác.

    Chưa phát hiện bệnh lý.

    VI> Cận lâm sàng trước đẻ.

    Công thức máu:

    WBC: 8.64 . 10^9/L
    RBC : 4,25 . 10^12/L
    HGB : 107g/L
    PLT: 174 . 10^9/L
    HCT: 35,4%

    Siêu âm:
    Tử cung có một thai, đầu hạ vị, tim thai 127l/p
    BPD: 92mm
    FL: 63mm
    Nhau bám mặt trước tử cung, trưởng thành độ 3
    AFI: 4-5cm

    Đề nghị làm thêm xét nghiệm sau đẻ:
    Công thức máu: Để kiểm tra sản phụ có bị mất máu trong quá trình chuyển da không.

    VII> Tóm tắt- chẩn đoán-biện luận

    Thai phụ 16 tuổi vào khoa lúc 3h30p ngày 27/1/2010 với lý do: Có thai,đau trằn bụng dưới, kèm ra dịch hồng âm đạo.
    Qua bệnh sử thai phụ có dấu hiệu sau:

    M: 80l/p, HA: 120/80mmHg. NT 20l/p, T:37 độ

    Thai 39 tuần
    Ngày sinh dự đoán 2/11/2010 theo ngày đầu kỳ kinh cuối là 27/1/2010
    Bề cao tử cung: 32cm
    Vòng bụng 90cm
    Ngôi thuận,thế trái, tim thai 148l/p

    Dấu hiệu chuyển dạ:
    Đau trằn bụng dưới.
    Ra dịch hồng âm đạo.
    Cơn go tử cung 20 giây nghỉ 6 phút.
    Cổ tử cung mở 4cm

    Sau đó thai phụ đã đẻ được một bé gái nặng 3,0Kg, Apga 1 phút 10 điểm. 5 phút 10 điểm.

    Thăm khám trong thời kỳ hậu sản thường thai 39 tuần ta có các triệu chứng sau:

    M: 80l/p, HA: 120/80mmHg. NT 20l/p, T:37 độ
    Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, không phù, không sốt
    Vú đã có sữa cho be bú
    BCTC: 12cm
    Vết may tầng sinh môn khô, đau ít
    Sản dịch màu đỏ thẩm, mùi tanh, không hôi, thay khoảng 4 băng vệ sinh/ 24h
    Đã tự tiểu được,
    Đã trung tiện được,nhưng chưa đại tiện
    Vận động trong giới hạn

    Chẩn đoán:

    HẬU SẢN THƯỜNG THAI LẦN 1, 39 TUẦN, NGÀY THỨ 1ỔN ĐỊNH

    Biện luận:........( mỗi người có cách biện luận riêng tùy vào cách hỏi của giáo viên)

    VIII> Điều trị:

    Imedroxyl 0,5g *2v*2 lần
    (u) 9h-16h
    Viên sắt: 1v*2 lần
    (u) 9h-16h
    Theo dõi DHST
    Số lượng, màu sắc, mùi sản dịch
    Làm thuốc 2l/ngày
    Hướng dẫn sản phụ giữ vệ sinh, tập vận động sau sinh
    SK3-CS2-Cháo

    IX> Tiên lượng

    Gần: Tốt vì tình trạng ổn định, đáp ứng điều trị và phục hồi tốt.

    Xa: Dè dặt vì có thể xảy ra nhiễm khuẩn hậu sản nếu không được chăm sóc tốt.
    Lần sửa cuối bởi death_nt88, ngày 28-10-2010 lúc 19:30. Lý do: không nêu tên thật BN

    Diễn đàn Y Khoa ^^!

  2. #2
    Thành viên mới
    Ngày tham gia
    Dec 2010
    Bài viết
    2

    Mặc định

    ngon thank ban nhe

    Diễn đàn Y Khoa ^^!

  3. #3
    Thành viên mới
    Ngày tham gia
    Dec 2010
    Bài viết
    2

    Mặc định

    Ban nao giup minh lam benh an san khoa nua dc khong minh sap phai nop benh an cho nha truong roi huhu cam on cac ban nhiu

    Diễn đàn Y Khoa ^^!

 

 

Thông tin về chủ đề này

Users Browsing this Thread

Có 1 người đang xem chủ đề. (0 thành viên và 1 khách)

Các Chủ đề tương tự

  1. CẤP CỨU LÃO KHOA: Y Khoa Cấp Cứu Bệnh Nhân Già (Geriatric Emergency Medicine)
    Bởi lynn_ly trong diễn đàn Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc
    Trả lời: 0
    Bài viết cuối: 23-12-2012, 23:20
  2. Xin sách giáo khoa sản phụ khoa
    Bởi trantiennguyen trong diễn đàn Sản phụ khoa
    Trả lời: 4
    Bài viết cuối: 23-10-2012, 00:10

Đánh dấu

Quyền viết bài

  • Bạn Không thể gửi Chủ đề mới
  • Bạn Không thể Gửi trả lời
  • Bạn Không thể Gửi file đính kèm
  • Bạn Không thể Sửa bài viết của mình
  •