Chào mừng đến với .: Diễn Đàn Y Khoa :..
Kết quả 1 đến 9 của 9

Chủ đề: Viêm phúc mạc

  1. #1
    Thành viên
    Ngày tham gia
    Mar 2008
    Bài viết
    219

    Post Viêm phúc mạc

    VIÊM PHÚC MẠC
    Tác giả Nguyễn Đình Hối

    I. ĐỊNH NGHĨA
    Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của lá phúc mạc do trong xoang bụng có mủ, giả mạc, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, nước tiểu…
    Viêm phúc mạc do vi khuẩn hay do hóa chất, là nguyên phát hay thứ phát, thương tổn ở toàn thể xoang bụng hay chỉ khu trú tại 1 vùng, diễn tiến cấp tính hay mãn tính.Lâm sàng thường gặp là loại VPM thứ phát, cấp tính do lan tràn từ 1 ổ nhiễm trùng, do vỡ 1 ổ áp xe hay do thủng vỡ 1 tạng rỗng.VPM đặt ra những vấn đề lớn cho các thầy thuốc ngọai khoa vì nó là 1 biến chứng vô cùng nặng, có tỉ lệ tử vong cao, lại là biến chứng gặp hàng ngày ở mọi bệnh khoa ngoại tổng quát.
    Nhiệm vụ của người mổ xẻ là phát hiện chính xác tình trạng VPM để xử trí kịp thời với các biện pháp điều trị thích hợp, nếu ko được chuẩn bị sớm thì hầu như ko tránh khỏi tử vong.Mặc khác, mọi trường hợp viêm nhiễm, mọi thương tổn bệnh lý trong xoang bụng phải được xử lý sớm trước khi có VPM và mọi phẫu thuật tiến hành trong xoang bụng ko được để xảy ra biến chứng VPM.

    II. GIẢI PHẪU LÁ PHÚC MẠC

    1. Lá phúc mạc
    - Phúc mạc là một màng trơn láng, bọc lót mặt trong thành bụng, bao bọc kín hay che phủ một phần các tạng trong xoang bụng.

    - Tùy vào vị trí và chức năng, phúc mạc được chia thành ba phần:
    + Lá thành: gọi là phúc mạc thành, phủ lót mặt trong thành bụng trước, thành bụng bên, thành bụng sau, mặt dưới cơ hoành và lót đáy tiểu khung. Phúc mạc thành được tăng cường bởi cân ngang của thành bụng trước và bên. Có thể bóc tách phúc mạc khỏi thành bụng trước dễ dàng.
    + Lá tạng: gọi là phúc mạc tạng, bao bọc tất cả chiều dài ống tiêu hóa dưới cơ hoành trừ đoạn cuối trực tràng, bao bọc các tạng phụ thuộc ống tiêu hóa (gan, túi mật, lách, tụy), bàng quang, tử cung, phần phụ.
    + Các nếp phúc mạc: tạo nên do sự phát triển và hiện tượng quay của ống tiêu hóa. Có ba loại nếp phúc mạc:

    Mạc treo: là hai lá phúc mạc chạy từ thành bụng tới ống tiêu hóa để treo ống tiêu hóa vào thành bụng. Các lá phúc mạc này có chỗ tự do, có chỗ dính vào thành bụng sau. Giữa hai lá của mạc treo có rất nhiều các sợi thần kinh, mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột tương ứng.

    Mạc chằng: là hai lá phúc mạc đi từ thành bụng tới tạng không phải ống tiêu hóa.
    Gan có mạc chằng liềm, mạc chằng vành, mạc chằng tam giác.
    Đại tràng có mạc chằng hoành đại tràng phải và hoành đại tràng trái.
    Tử cung có mạc chằng rộng.

    Mac nối: là những lá phúc mạc nối tạng nọ với tạng kia:
    Mạc nối nhỏ nối gan với dạ dày.
    Mạc nối lớn đi từ đại tràng ngang chạy xuống dưới rồi quặt ngược trở lên bám vào đại tràng ngang.
    Mạc nối tụy lách nối tụy với lách.
    Mạc nối vị lách nối dạ dày với lách.

    - Lá thành, lá tạng, mạc treo, mạc chằng, mạc nối là một màng duy nhất liên tiếp nhau và bao bọc chung quanh một khoang gọi là xoang phúc mạc.

    2. Xoang phúc mạc
    - Xoang phúc mạc là một khoang ảo, chứa chừng 75 - 100ml dịch màu vàng trong, chứa nhiều protein (khoảng 3 g/l), đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc.

    - Ở đàn ông, xoang phúc mạc hoàn toàn kín. Ở phụ nữ, xoang phúc mạc thông với bên ngoài bằng các lỗ của loa vòi trứng.

    - Xoang phúc mạc gồm hai túi:
    + Túi nhỏ (hậu cung mạc nối): là một túi nằm ngang, đáy ở bên trái, cổ và miệng ở bên phải:
    Thành trước là mặt sau dạ dày, mạc chằng vị đại tràng, thành sau là tụy, thành trên là mạc treo dạ dày, thành dưới là mạc treo đại tràng ngang.
    Đáy túi là mạc nối tụy lách, mạc nối vị lách.
    Cổ túi là tiền đình mà thành trước là mạc nối nhỏ, thành sau là khoang giữa tĩnh mạch chủ dưới, liềm động mạch vành vị và liềm động mạch gan.
    Miệng túi là khe Winslow, qua khe này túi nhỏ thông với túi lớn.
    + Túi lớn: là phần còn lại của xoang phúc mạc, được đại tràng ngang và mạc treo của nó nằm vắt ngang qua bụng chia ra làm hai tầng:
    Tầng trên mạc treo đại tràng ngang
    Gồm gan, hệ mật, dạ dày, lách, một phần trên khối tá tụy.
    Mặt trên gan có mạc chằng liềm chạy từ trước ra sau để liên tiếp với mạc chằng vành của gan chia khu trên thành hai khu
    Khu trên gan phải hay dưới hoành phải: thông với hố chậu phải qua rãnh đại tràng phải.
    Khu trên gan trái hay dưới hoành trái: thông với khu quanh lách, rồi qua mạc chằng hoành - đại tràng trái thông với bụng dưới.
    Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang:
    Gồm tất cả ruột non bám vào thành bụng sau nhờ mạc treo ruột non bám từ bờ trái đốt sống thắt lưng L1 - L2 đến khớp cùng chậu phải. Mạc treo này chia tầng này ra làm hai khu phải và trái một cách tương đối.
    Khoang phúc mạc trong chậu bé gọi là tiểu khung, đôi khi phân cách với tầng dưới mạc treo đại tràng ngang bằng mạc treo đại tràng chậu hông.

    3. Khoang sau phúc mạc
    Nằm sau lá phúc mạc thành bụng sau, trước lớp cân thành bụng sau, đi từ vùng chậu lên tới sau thanh quản, là khoảng dễ bóc tách, lỏng lẽo, vì vậy nhiễm trùng khoang sau phúc mạc có thể lan rộng lên trên.

    4. Sự phân chia các vùng trong xoang phúc mạc có ý nghĩa trong bệnh lý học
    - Khi có mủ, dịch bẩn trong xoang phúc mạc, chúng có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang phúc mạc gây nên viêm phúc mạc khu trú, hoạc lan tràn khắp xoang phúc mạc gây nên viêm phúc mạc khu trú.

    - Triệu chứng, diễn tiến và điều trị cũng như tiên lượng của hai loại viêm phúc mạc toàn thể và khu trú rất khác nhau.

    (còn tiếp)
    Lần sửa cuối bởi Olbaid, ngày 26-05-2010 lúc 22:57.

    Cái mất đáng tiếc là thời gian,
    cái mất đáng buồn là danh dự,
    cái mất đáng sợ là nghị lực
    và cái mất khó tìm lại được là lòng tin.

  2. #2
    Thành viên
    Ngày tham gia
    Mar 2008
    Bài viết
    219

    Mặc định

    III. SINH LÝ PHÚC MẠC

    A. CHỨC NĂNG CƠ HỌC:
    - Phúc mạc treo các tạng trong xoang phúc mạc với thành bụng bằng các mạc treo, các mạc chằng, giữ các tạng với nhau bằng các mạc nối.
    - Dịch sánh trong xoang phúc mạc làm cho các tạng không dính vào nhau và có thể trượt lên nhau một cách dễ dàng.

    B. CHỨC NĂNG BẢO VỆ

    1. Tạo hàng rào
    - Mạc nối lớn là một tấm thảm rộng trong xoang phúc mạc và thường xuyên di động. Mỗi khi trong xoang phúc mạc có nhiễm khuẩn thì lập tức mạc nối lớn và cả các quai ruột di chuyển đến bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và bài tiết ra một chất dịch trong có nhiều albumin và fibrin bảo vệ phúc mạc.
    - Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn bằng một hàng rào cơ học và một hàng rào sinh học do hiện tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh.

    2. Sức nặng và sức hút
    - Do sức nặng, các chất dịch trong xoang phúc mạc tích tụ lại ở túi cùng Douglas, nơi thấp nhất của xoang phúc mạc.
    - Do sức hút của cơ hoành, trong mỗi nhịp thở dịch được kéo lên trên và tích tụ lại ở dưới cơ hoành.
    - Tại đó, các vi khuẩn hoặc được hấp thu hoặc tạo nên các ổ áp xe.

    C. CHỨC NĂNG TRAO ĐỔI CHẤT
    Phúc mạc có diện tích khá lớn nên thuận lợi cho việc trao đổi chất. Người ta lợi dụng tính chất này để thẩm phân phúc mạc.

    1. Khả năng hấp thu
    - Khả năng hấp thu của phúc mạc khác nhau theo từng vùng. Ở bụng trên khả năng hấp thu tốt hơn nhiều so với bụng dưới.
    - Hấp thu được thực hiện qua đường bạch mạch (các protein huyết tương, các chất keo) hay qua đường máu (nước, điện giải, các tinh thể, các độc tố vi trùng, các chất có kích thước bé đường kính dưới 30 Angstroms và trọng lượng phân tử nhỏ dưới 2000).
    - Người ta sử dụng khả năng hấp thu của phúc mạc vào mục đích điều trị.

    2. Khả năng bài xuất
    - Phúc mạc có khả năng bài xuất nước, điện giải, các protein từ huyết tương vào xoang phúc mạc, hậu quả là
    + Thẩm phân phúc mạc làm mất protein, có khi mất nhiều làm giảm protein máu.
    + Một số các chất màu và các kháng sinh có thể đi vào xoang phúc mạc.
    - Trong việc trao đổi chất của phúc mạc có vai trò của áp lực thẩm thấu, áp lực keo, áp lực thủy tĩnh và sự khuếch tán các chất.
    - Dung tích khoang phúc mạc rất lớn: có thể bơm vào khoang phúc mạc từ 1 - 2 lít dịch mà không tạo cảm giác khó chịu nào. Khi phúc mạc bị viêm tiết ra rất nhiều dịch (khi là phúc mạc dầy lên 1mm, sẽ ứ đọng lại khoảng 1,8 lít). Do vậy, mất nước trong viêm phúc mạc tương đương với diện tích phỏng 80%).

    D. CẢM GIÁC CỦA PHÚC MẠC
    Thần kinh của phúc mạc là các dây thần kinh ngực, các dây thần kinh bụng, thần kinh hoành, các nhánh của đám rối thắt lưng - cùng chi phối.

    1. Phúc mạc thành
    - Phúc mạc thành có nhiều sơi thần kinh hướng tâm nên rất nhạy cảm với các kích thích trong xoang bụng.
    + Phúc mạc thành bụng trước: nhạy cảm nhất do được chi phối bởi 6 đôi dây thần kinh ngực dưới cùng.
    + Phúc mạc thành bụng sau và tiểu khung: nhạy cảm kém hơn thành bụng trước.
    + Phúc mạc lót mặt dưới cơ hoành
    Nhận thức được kích thích ở ngoại vi do sự tiếp cận với thành bụng.
    Kích thích vùng trung tâm thì thấy liên quan tới vùng vai do nhận định không chính xác của hệ thần kinh trung ương.
    - Mọi viêm nhiễm trong xoang bụng đều kích thích phần phúc mạc sát kề bên và phúc mạc đáp ứng lại bằng cảm giác đau. Đây là cơ sở cho việc chẩn đoán tình trạng viêm cấp tính trong xoang bụng. Kích thích phúc mạc thành ngoài việc gây đau dữ dội và khu trú tại một vùng còn gây nên co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc. Vì vậy, người ta coi nguồn gốc sự đau đớn xuất phát từ phúc mạc thành.

    2. Phúc mạc tạng
    - Phúc mạc tạng gần như vô cảm nhưng cũng có thể nhận biết được những kích thích nếu như kích thích đủ mạnh và kéo dài nhất là đối với tình trạng viêm.
    - Kích thích cảm giác tạng thường là do sự căng chướng hoặc là do áp lực trong lòng tạng rỗng gây nên hoặc là do áp lực trong các mô tăng lên khi có viêm nhiễm.

    3. Rễ mạc treo: rất nhạy cảm với sự co kéo.

    (còn tiếp)

    Cái mất đáng tiếc là thời gian,
    cái mất đáng buồn là danh dự,
    cái mất đáng sợ là nghị lực
    và cái mất khó tìm lại được là lòng tin.

  3. #3
    Thành viên
    Ngày tham gia
    Mar 2008
    Bài viết
    219

    Mặc định

    IV. PHÂN LOẠI
    A. THEO TÁC NHÂN GÂY BỆNH

    1. Viêm phúc mạc do vi khuẩn
    - Vi khuẩn xâm nhập vào xoang bụng bằng
    + Đường máu
    + Lây lan từ một ổ nhiễm trùng
    + Thủng vỡ một tạng rỗng trong xoang bụng
    - Vi khuẩn gây viêm phúc mạc là liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao hay là các vi khuẩn đường ruột như E. coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella … hoặc là các vi khuẩn kỵ khí.

    2. Viêm phúc mạc hóa học
    - Dịch vị trong thủng dạ dày tá tràng khi bệnh nhân đến sớm
    - Dịch tụy trong viêm tụy cấp
    - Phân su trong thủng ruột bào thai

    B. THEO NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

    1. Viêm phúc mạc nguyên phát
    - Gọi là VPM nguyên phát khi trong xoang bụng có mủ, giả mạc mà không có thương tổn các tạng trong xoang phúc mạc.
    - VK gây VPM nguyên phát là phế cầu khuẩn, lậu cầu khuẩn, trực khuẩn lao. Chúng xâm nhập xoang phúc mạc bằng đường máu hay bằng đường tự nhiên.

    2. Viêm phúc mạc thứ phát
    - Gọi là viêm phúc mạc thứ phát khi có thương tổn của một tạng nào đó trong xoang phúc mạc, vi khuẩn từ các tạng đó xâm nhập vào xoang phúc mạc.
    - Các nguyên nhân của viêm phúc mạc thứ phát là

    a. Đường tiêu hóa
    - Viêm ruột thừa
    + Là nguyên nhân hay gặp nhất của viêm phúc mạc.
    + Sau thời gian diễn biến khoảng 24 - 48 giờ, ruột thừa hoại tử, mủ vỡ vào xoang bụng gây viêm phúc mạc. Cũng có thể là một viêm ruột thừa diễn biến thành áp xe, áp xe vỡ gây viêm phúc mạc.
    - Thủng dạ dày tá tràng
    + Là nguyên nhân gặp nhiều thứ hai của viêm phúc mạc.
    + Thủng dạ dày hầu hết là do loét, số còn lại là ung thư. Thủng tá tràng hiếm khi do ung thư.
    + Thủng dạ dày tá tràng trong những giờ đầu thuộc loại viêm phúc mạc hóa học, lúc này dịch trong xoang bụng vô trùng, phúc mạc bị kích thích bởi tính acid của dịch vị. Về sau, dịch trong xoang bụng nhiễm khuẩn lúc đó viêm phúc mạc hóa học trở thàng viêm phúc mạc nhiễm trùng.
    - Thủng hồi tràng: thường là do bệnh thương hàn thường xãy ra vào ngày thứ 7 - thứ 10, nơi thủng là các mảng Peyer.
    - Viêm túi thừa Meckel: túi thừa Meckel có nhiều biến chứng như tắc ruột, xoắn ruột, chảy máu và viêm. Khi viêm không được chẩn đoán sẽ thủng gây VPM.
    - Hoại tử ruột non: hậu quả của nhiều bệnh lý không được chẩn đoán và xử lý kịp thời như nghẹt ruột, xoắn ruột, lồng ruột, tắc mạch mạc treo.
    - Thủng và hoại tử đại tràng: nguyên nhân thường gặp là ung thư, amíp, túi thừa.

    b. Gan mật
    - Áp xe gan amíp
    + Những ổ áp xe to nằm gần mặt gan nếu không được xử lý kịp thời sẽ bị vỡ. Khi vỡ nếu mủ vỡ vào xoang phúc mạc sẽ gây viêm phúc mạc.
    + Mủ áp xe gan amíp lúc đầu thì vô khuẩn nhưng sau thì bị bội nhiễm.
    - Áp xe gan đường mật: khi vỡ thường gây áp xe dưới hoành áp xe dưới gan vì thường có hiện tượng dính do viêm nhiễm lâu ngày.
    - Viêm phúc mạc mật
    + Sỏi đường mật, có thể kèm cả giun đủa di cư từ ruột lên làm tắc nghẽn đường mật. Đường mật bị tắc nghẽn sẽ làm nhiễm trùng toàn bộ đường mật. Tắc nghẽn và nhiễm trùng làm cho đường mật, thường là túi mật bị hoại tử và thủng, nước mật lan tràn vào xoang bụng gây viêm phúc mạc mật.
    + Dịch mật sạch hiện diện trong xoang phúc mạc thường không gây viêm phúc mạc, nhưng do vi khuẩn trong dịch mật tăng sinh dần sẽ gây viêm phúc mạc sau đó.
    + Viêm phúc mạc mật là loại bệnh lý nặng nề, mức độ nhiễm trùng nhiễm độc cao.
    - Thấm mật phúc mạc
    + Khi có tắc nghẽn của đường mật, nhất là ở túi mật, hệ mật căng giãn, vi khuẩn và dịch mật có thể thấm qua vách túi mật, đường mật vào xoang phúc mạc gây thấm mật phúc mạc.
    + Trong thấm mật phúc mạc, nước mật trong xoang bụng không nhiều và tương đối trong, phúc mạc tuy có bị kích thích nhưng không nhiều như trong viêm phúc mạc mật.

    c. Tử cung và phần phụ:
    - Viêm phần phụ và áp xe tai vòi
    + Cũng là nguyên nhân thường gặp
    + Vì phần phụ nằm hoàn toàn trong khung chậu, được nay phía trên bởi đại tràng chậu hông và mạc treo của nó, trên nửa lại có các quai ruột non, cho nên nguyên nhân này thường gây viêm phúc mạc khu trú ở vùng chậu.
    - Vỡ tử cung
    - Thủng tử cung: do nạo phá thai

    d. Chấn thương và vết thương bụng
    - Chấn thương và vết thương bụng có thể làm vỡ, thủng các tạng rỗng trong xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc.
    - Các thương tổn này thường phối hợp và thường khá phức tạp.

    e. Phẫu thuật ở xoang bụng
    Sau mọi phẫu thuật ở xoang bụng đều có nguy cơ viêm phúc mạc. Có ba nguyên nhân của viêm phúc mạc sau mổ:
    - Nhiễm trùng trong lúc mổ vì không tuân thủ tuyệt đối khâu vô trùng (ít gặp).
    - Không lấy hết các chất bẩn trong khi mổ một viêm phúc mạc, nguyên nhân này thường gây nên viêm phúc mạc khu trú tạo thành các áp xe tồn lưu.
    - Xì đường khâu hay miệng nối, nguyên nhân này gặp nhiều hơn cả và thường xuyên đe dọa mọi phẫu thuật viên tiêu hóa. Bất cứ một đường khâu, một miệng nối nào cũng có khả năng bị xì, bục. Điều này phụ thuộc những yếu tố sau
    + Tình trạng sạch bụng của xoang bụng. Khi xoang bụng bẩn, có nhiều dịch bẩn, nhiều mủ, có phân thì miệng nối rất dễ xì. Trong trường hợp này người ta cố không làm miệng nối, trừ khi bắt buộc.
    + Tình trạng sạch bẩn của lòng ruột làm thay đổi nguyên tắc của phẫu thuật và kỹ thuật khâu nối.
    + Thiếu máu nuôi dưỡng ở đường khâu nối do bệnh lý như xoắn ruột, nghẹt ruột hay do khi mổ cắt quá nhiều mạch máu.
    + Mô ở đường khâu nối bị xơ chai làm thiếu máu nuôi dưỡng.
    + Miệng nối căng khu ráp hai đầu ruột để nối cũng là lỗi kỹ thuật. Khi căng, miệng nối sẽ thiếu máu nuôi dưỡng và sợi chỉ sắc sẽ cứa đứt mô ở miệng nối.
    + Thể trạng xấu, tình trạng thiếu dinh dưỡng cũng là những yếu tố rất thuận lợi của xì đường khâu, miệng nối.
    + Sai sót về kỹ thuật khâu nối, khiếm khuyết về trang thiết bị, kim chỉ không tốt.

    C. THEO DIỄN BIẾN
    1. Viêm phúc mạc cấp tính: diễn tiến hàng giờ hay một vài ngày.
    2. Viêm phúc mạc mãn tính: diến tiến hàng tháng, hàng năm
    - Lao phúc mạc
    - Viêm phúc mạc dính: khi mở bụng ra thấy nhiều quai ruột dính với nhau, loại này thường được mổ bởi biến chứng tắc ruột.
    - Viêm phúc mạc kết bọc: khi mở bụng ra thấy gần như toàn bộ hay toàn bộ ruột non được bọc rong một bao dày.

    D. THEO MỨC ĐỘ LAN TRÀN CỦA THƯƠNG TỔN
    1. Viêm phúc mạc toàn thể: toàn bộ xoang bụng, cả bụng trên lẫn bụng dưới hay khắp bụng có dịch bẩn, có mủ.

    2. Viêm phúc mạc khu trú
    - Viêm phúc mạc khu trú khi mủ và dịch bẩn chỉ khu trú tại một vùng nào đó trong xoang phúc mạc.
    - Viêm phúc mạc khu trú nếu không được chẩn đoán và mổ kịp thời sẽ diến biến thành viêm phúc mạc toàn thể. Trong những hoàn cảnh thuận lợi tại chỗ và toàn thân có thể diễn biến thành áp xe.

    (Còn tiếp)

    Cái mất đáng tiếc là thời gian,
    cái mất đáng buồn là danh dự,
    cái mất đáng sợ là nghị lực
    và cái mất khó tìm lại được là lòng tin.

  4. #4
    Thành viên
    Ngày tham gia
    Mar 2008
    Bài viết
    219

    Mặc định

    V. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

    A. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

    1. Đau bụng
    - Đau bụng bao giờ cũng có và có trước tiên, là lý do đưa bệnh nhân tới bệnh viện.
    - Bệnh nhân đau khắp toàn thể bụng, có thể một vùng nào đó đau nhiều hơn. Vị trí khởi đầu của đau và nơi đau nhiều nhất gợi ý chẩn đoán nguyên nhân của viêm phúc mạc.
    - Đau liên tục, đau rất nhiều và đau tăng lên khi bệnh nhân vận động, nên bệnh nhân VPM bao giờ cũng nằm im bất động ở một tư thế tự chọn, không dám cử động, không dám xoay trở người, không dám ho mạnh, không dám thở sâu. Mỗi khi di chuyển hay xoay trở phải rất từ từ, nhẹ nhàng.
    - Tư thế bệnh nhân thường là nằm ngữa đầu gối cao, hai chân co, khác với cảnh đau lăn lộn, rên la, đau từng cơn trong cơn đau quặn thận, cơn đau quặn gan, tắc ruột cơ học.

    2. Nôn ói
    - Khác với nôn trong tắc ruột, nôn ói trong viêm phúc mạc chỉ là nôn khan do phúc mạc bị kích thích.
    - Khi bệnh nhân đến trễ, ruột bị liệt vì bị ngâm trong mủ, bệnh nhân có thể nôn nhiều hơn nên dễ chẩn đoán lầm là tắc ruột cơ học.
    - Ở người già, nhiều lần viêm phúc mạc khu trú ruột thừa có biệu hiện giống tắc ruột cơ học, rất dễ bị nhầm lẫn.

    3. Bí trung đại tiện
    - Bí trung đại tiện cũng thường gặp trong viêm phúc mạc do tình trạng liệt ruột nhưng không rõ rệt như trong tắc ruột cơ học.
    - Trong viêm phúc mạc trung tiện nếu có thì cũng chỉ nhè nhẹ, sau trung tiện vẫn còn đau, đau như cũ hay chỉ giảm nhẹ đôi chút.

    B. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

    1. Chướng bụng
    - Bụng chướng rất thường gặp trong viêm phúc mạc, rất rõ ở những trường hợp đến trễ, ở trẻ em và người già.
    - Chướng đều và cân đối hai bên bụng. Bụng dưới thường chướng nhiều hơn bụng trên.
    - Nôn ói, bí trung đại tiện, bụng chướng là biểu hiện của tình trang tắc ruột cơ năng, bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc đến trễ.

    2. Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc

    a. Co cứng thành bụng
    - Đây là triệu chứng quan trọng nhất, đặc hiệu nhất của viêm phúc mạc vì không một viêm phúc mạc nào mà không có co cứng và không có co cứng nào mà không phải là viêm phúc mạc. Nó là triệu chứng quyết định chẩn đoán.

    - Nhìn
    + Bụng phẳng, nằm im không di động theo nhịp thở hay chỉ tham gia rất ít động tác thở, có thể thấy các thớ cơ thành bụng nổi hằn lên, nhất là trong những viêm phúc mạc có cơ co cứng cao độ như thủng dạ dày.
    + Hoặc bụng chướng căng, đầy hơi, kém di động theo nhịp thở.

    - Sờ
    + Sờ nắn nhẹ nhàng thành bụng có cảm giác như đang sờ trên một mặt phẳng cứng.
    + Sờ nắn nhẹ nhàng bệnh nhân đã cảm thấy đau. Nếu ấn mạnh bao giờ cũng thấy đau chói rõ rệt.
    + Thành bụng co cứng và ấn đau bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc.
    + Trong viêm phúc mạc, co cứng thành bụng là khách quan, thường xuyên liên tục. Bệnh nhân cố thở sâu, cố mềm bụng, thầy thuốc cố sức nhẹ nhàng cũng không thể nào làm hết co cứng và làm mất đau.
    + Cần phân biệt với co cứng giả khi thành bụng bị lạnh đột ngột và động tác thăm khám thô bạo.
    + Co cứng khác với đề kháng thành bụng. Đề kháng thành bụng là phản ứng của thành bụng khi bị ấn mạnh vào. Bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co và thở sâu. Bàn tay thầy thuốc ấn nhẹ nhàng trên thành bụng cảm thấy mềm nhưng nếu ấn sâu hơn tới một lúc nào đó thành bụng co cứng lại, không cho tay thầy thuốc ấn sâu hơn nữa vì ấn sâu hơn nữa sẽ làm bệnh nhân đau.

    b. Cảm ứng phúc mạc
    - Ở bệnh nhân có thành bụng mỏng, yếu (trẻ em, người già, phụ nữ mới sanh hay sanh đẻ nhiều lần) hoặc ở bệnh nhân viêm phúc mạc đến trễ, triệu chứng co cứng thành bụng không rõ rệt, lúc này rõ rệt hơn là dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.
    - Dùng đầu ngón trỏ ấn trên thành bụng, bệnh nhân thấy đau chói rõ rệt, nhăn mặt, kêu đau, gạt tay thầy thuốc ra.
    - Cảm ứng phúc mạc còn thể hiện bằng phản ứng dội (dấu Tchotkin Blumberg): ấn từ từ và nhẹ nhàng trên thành bụng rồi buông tay ra đột ngột, bệnh nhân thấy đau chói.
    - Đôi khi cảm ứng phúc mạc còn gặp trong trường hợp thành bụng bị căng giãn, cấp tính như tắc ruột, báng bụng cấp tính.

    c. Ý nghĩa của co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc
    - Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc là triệu chứng rõ ràng nhất, trội nhất, đáng tin cậy nhất trong chẩn đoán viêm phúc mạc.
    - Triệu chứng đề kháng thành bụng thường gợi ý một thương tổn thực thể trong xoang bụng như viêm ruột thừa chưa biến chứng, viêm túi mật chưa hoại tử, u nang buồng trứng xoắn, một ổ loét dạ dày tá tràng đang trong cơn đau cấp tính …
    - Những bệnh lý trong lồng ngực cũng có thể làm cho thành bụng co cứng. Một chấn thương hay một vết thương ngực, viêm thùy dưới phổi có thể gây co cứng thành bụng và lúc này được chẩn đoán là thương tổn trong xoang bụng.
    - Máu tụ sau phúc mạc do chấn thương thường làm cho xoang bụng chướng và làm cho bụng chướng và xuất hiện các triệu chứng cảm ứng phúc mạc nên trên lâm sàng thường nhầm lẫn giữa thương tổn tụ máu sau phúc mạc với vỡ tạng đặc trong xoang bụng.

    3. Gõ
    - Khi viêm phúc mạc, sẽ có hiện tượng liệt ruột cơ năng và dịch tự do trong xoang bụng thường đọng lại ở vùng thấp.
    + Bụng chướng, gõ vang: đều hai bên, bụng dưới thường chướng hơn.
    + Gõ đục vùng thấp: thường chỉ rõ rệt nếu trong xoang bụng có nhiều dịch. Để có dịch đọng nhiều, bệnh nhân nằm nghiêng trái và gõ ở hông trái hoặc nằm nghiêng phải và gõ ở hông phải hoặc gõ ở hai hố chậu.
    + Gõ vang vùng trước gan: nếu trong xoang bụng có hơi bất thường di chuyển nằm trước gan sẽ có dấu hiệu gõ vang vùng trước gan.
    - Thường các dấu hiệu này ít có giá trị chẩn đoán vì:
    + Trong viêm phúc mạc ít khi có nhiều dịch
    + Chỉ có thủng dạ dày mới có nhiều hơi ở vùng trước gan.
    - Dấu gõ đục vùng thấp rất có giá trị chẩn đoán máu trong xoang phúc mạc vì máu kích thích phúc mạc và thành bụng không nhiều nên triệu chứng cảm ứng phúc mạc và co cứng thành bụng nhiều khi không thật rõ rệt.

    4. Mất tiếng nhu động ruột
    Tiếng nhu động ruột mất hẳn hay còn nhưng thưa thớt và yếu ớt, chứng tỏ một tình trang liệt ruột, thường có trong viêm phúc mạc đến trễ.

    5. Thăm trực tràng âm đạo
    - Là động tác không thể thiếu khi mà các triệu chứng trên thành bụng không rõ ràng, không khẳng định chẩn đoán.
    - Rất có giá trị trong chẩn đoán viêm phúc mạc tiểu khung và rất cần thiết trong trường hợp bệnh nhân béo mập có thành bụng khá dày.
    - Thăm khám thấy cơ thắt hậu môn thường yếu. túi cùng Douglas căng do tụ dịch và ấn vào bệnh nhân kêu đau (tiếng kêu Douglas).

    6. Chọc dò
    - Chỉ chọc dò khi các triệu chứng kể trên không đủ để chẩn đoán. Nó là phương tiện chẩn đoán lâm sàng sau cùng vì:
    + Chọc dò gây đau nơi chọc cà chung quanh nơi chọc làm cho việc nhận định các triệu chứng trong những lần thăm khám sau khó khăn.
    + Tuy không nhiều và không đáng ngại lắm nhưng có thể mũi kim to chọc trúng một quai ruột non giãn chướng.
    - Do đó, chỉ chọc dò khi:
    + Cần có chẩn đoán ngay không thể chờ đợi thêm được nữa
    + Bụng không chướng vì khi bụng chướng, kim có thể chọc vào quai ruột.
    + Gõ vùng thấp nghe tiếng đục, chứng tỏ trong xoang bụng có nhiều dịch.
    - Hiện diện của dịch bẩn khi chọc dò là có viêm phúc mạc. Ngược lại hút không ra gì không loại trừ viêm phúc mạc.
    - Kết quả dương tính hay âm tính của chọc dò có tính quyết định chẩn đoán trong trường hợp chẩn đoán khó khăn như khu bệnh nhân bị đa chấn thương, bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não, nửa tỉnh nửa mê vì urea máu cao khi có suy thận cấp …

    C. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

    1. Tình trạng nhiễm trùng
    - Thở nhanh, nông, cánh mũi phập phồng, môi khô, lưỡi dơ, bựa trắng, hơi thở hôi, nằm im bất động, mọi di chuyển đều rất nhẹ nhàng chậm chạp (nét mặt người viêm phúc mạc)
    - Sốt cao liên tục 39 - 400C nhưng bệnh nhân có cảm giác ớn lạnh.
    - Mạch nhanh 100 - 120 lần/phút. Huyết áp vẫn bình thường.

    2. Tình trạng nhiễm độc: nổi bật khi bệnh nhân đến trễ
    - Lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê, có khi là lo âu, hốt hoảng
    - Da xanh, tái nhạt, nhăn nheo, mặt mày hốc hác, mắt trũng thâm quầng.
    - Thân nhiệt có khi thấp do cơ thể quá suy yếu không đủ khả năng đáp ứng.
    - Mạch nhanh nhỏ, khó bắt 120 - 140 lần/phút. Huyết áp hạ thấp, kẹp. Nặng hơn nữa là không mạch, không huyết áp.
    - Thiểu niệu hoặc vô niệu với urê máu cao 2 - 3 g/l.

    (còn tiếp)

    Cái mất đáng tiếc là thời gian,
    cái mất đáng buồn là danh dự,
    cái mất đáng sợ là nghị lực
    và cái mất khó tìm lại được là lòng tin.

  5. #5
    Thành viên
    Ngày tham gia
    Mar 2008
    Bài viết
    219

    Mặc định

    VI. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

    A. TRIỆU CHỨNG X QUANG
    - Chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng hoặc nằm nghiêng hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi nếu bệnh nhân quá yếu.
    - Nếu không có viêm phúc mạc, trên phim thấy rõ bờ ngoài cơ thắt lưng, bờ dưới gan, đường viền sáng hai bên bụng và rải rác một vài bóng hơi nhỏ ở giữa bụng.

    1. Những hình ảnh chung của viêm phúc mạc
    - Toàn thể bụng mờ
    - Vài quai ruột giãn chướng đầy hơi vì bị liệt. Thành ruột dày vì dịch xen vào giữa hai quai ruột nằm áp sát nhau tạo nên.
    - Đường sáng hai bên bụng mất đi hay là bị ngắt quãng (dấu hiệu Laurell).

    2. Các hình ảnh tổn thương riêng biệt
    - Liềm hơi dưới hoành trong thủng đường tiêu hóa:
    + Có hơi tự do trong xoang bụng là chắc chắn có thủng hay vỡ đường tiêu hóa.
    + Chú ý: viêm phúc mạc nguyên phát do vi trùng sinh hơi hay vài ngày sau mọi phẫu thuật bụng, trong xoang bụng cũng có hơi.

    - Bóng gan to là hình ảnh của áp xe gan:
    + Gan phải to: cơ hoành phải lên cao, bờ dưới gan xuống thấp.
    + Gan trái to: bờ cong nhỏ mở rộng và bị đẩy sang trái.

    - Đại tràng ngang chướng đầy hơi kèm với một quai ruột non giãn hơi nằm giữa bụng trên gần đường giữa là dấu hiệu của viêm tụy cấp.

    B. SIÊU ÂM BỤNG
    - Siêu âm thấy có dịch trong xoang bụng, tự do hay khu trú, quai ruột giãn chướng hơi.
    - Nhiều trường hợp cho biết chẩn đoán và nguyên nhân viêm phúc mạc (áp xe gan amip vỡ, viêm túi mật hoại tử,…) nhưng có khi không thể kết luận được gì.
    - Giúp ích nhiều trong chẩn đoán viêm phúc mạc sau mổ.

    C. XÉT NGHIỆM MÁU

    1. Bạch cầu
    - Bạch cầu tăng cao có khi lên đến 15.000 - 20.000/mm3, neutrophile chiếm đa số.
    - Bạch cầu > 25.000/mm3 hoặc < 4.000/mm3 là yếu tố tiên lượng xấu, tử vong cao.

    2. pH máu
    - Nếu có điều kiện, người ta đo pH, pCO2 và các kiềm (kiềm chuẩn, kiềm đệm, kiềm dư) để định rõ những rối loạn thăng bằng kiềm toan.
    - Trong viêm phúc mạc thường có nhiễm toan chuyển hóa do suy thận cấp và rối loạn sâu sắc trên điện giải đồ: thiếu hụt Na+, K+, Cl-.
    - Các xét nghiệm trên rất cần thiết vì chúng giúp ích rất nhiều cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ.

    3. Urê và creatinine
    Đo lượng urê và creatinine trong máu và nước tiểu giúp đánh giá tình trạng suy thận cấp mà bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc. Diễn biến của chúng giúp tiên lượng bệnh và phương hướng điều trị.

    (còn tiếp)

    Cái mất đáng tiếc là thời gian,
    cái mất đáng buồn là danh dự,
    cái mất đáng sợ là nghị lực
    và cái mất khó tìm lại được là lòng tin.

  6. #6
    Thành viên
    Ngày tham gia
    Mar 2008
    Bài viết
    219

    Mặc định

    VII. CHẨN ĐOÁN

    A. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
    - Chẩn đoán VPM bao giờ cũng phải căn cứ vào ba loại triệu chứng sau nhưng đặc hiệu nhất và giá trị nhất là co cứng thành bụng và/hay cảm ứng phúc mạc.

    1. Đau bụng
    Đau bụng bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc. Để phân biệt với các bệnh lý khác, ta căn cứ vào các tính chất của đau.

    2. Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc
    Các triệu chứng này bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc mà đã có thì chắc chắn là có viêm phúc mạc.

    3. Hội chứng nhiễm trùng
    Hội chứng nhiễm trùng không bao giờ thiếu trong VPM.

    - Các trường hợp khó chẩn đoán
    + Trẻ em bé:
    Khai thác bệnh sử khó
    Khi khám vừa mới sờ bụng thì bé đã sợ hãi, khóc thét làm cho thành bụng co cứng lại, rất khó nhật định.
    + Người già: nhất là người già lú lẫn, trả lời thiếu chính xác
    + Những người thành bụng quá nhão hoặc quá dày mỡ
    + Sản phụ trong thời kỳ chuyển dạ sanh:
    Đau bụng do viêm phúc mạc rất dễ lầm với cơn đau của chuyển dạ sanh.
    Thành bụng co cứng do cơn co tử cung rất dễ lầm với co cứng trong VPM.
    + Bệnh nhân đang được điều trị bằng kháng sinh: kháng sinh có thể làm thay đổi biểu hiện lâm sàng, thay đổi diễn tiến của bệnh nhưng hầu như không ngăn cản được VPM.
    + VPM sau mổ: khó chẩn đoán nhất là sau mổ vì viêm phúc mạc do sau mổ bệnh nhân thường có sốt, bao giờ cũng có liệt ruột, lại hay được dùng thuốc giảm đau.
    + Bệnh nhân đã được dùng thuốc giảm đau
    + Bệnh nhân nghiên thuốc phiện: các triệu chứng thực thể ở bụng không rõ rệt.

    - Các trường hợp này cần cận làm sàng hỗ trợ

    1. X quang:
    - Dấu hiệu X quang của tình trạng VPM thuờng không có gì đặc hiệu. Một số trường hợp phát hiện được chúng thì chắc chắn có VPM như liềm hơi dưới hoành.
    - X quang còn giúp chẩn đoán một bệnh lý cấp cứu khác của xoang bụng như thấy nhiều mức nước hơi trong tắc ruột.

    2. Chọc dò
    - Đây là phương tiện được sử dụng sau cùng vì
    + Sau khi chọc dò khó phân biệt đau ở thành bụng do chọc hay do viêm phúc mạc.
    + Có nguy hiểm do chọc vào một quai ruột giãn làm cho dịch ruột chảy vào xoang bụng, vì vậy chỉ được chọc khi bụng không quá chướng.
    - Nếu chọc hút ra mủ, dịch bẩn, chẩn đoán viêm phúc mạc là chắc chắn. Dịch hút được nên làm xét nghiệm vi trùng, tế bào, sinh hóa. Nếu chọc không hút ra mủ, ra dịch bẩn, không loại trừ viêm phúc mạc.

    B. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC KHU TRÚ
    - Các vị trí thường gặp của viêm phúc mạc khu trú là
    + Hố chậu phải do viêm ruột thừa
    + Ở tiểu khung do viêm phần phụ
    + Ở dưới sườn phải do bệnh lý ở gan và đường dẫn mật.

    1. Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân chỉ thấy đau ở một vùng

    2. Triệu chứng thực thể
    Co cứng và cảm ứng giới hạn tại một vùng nào đó, giới hạn này thường không rõ rệt.

    3. Triệu chứng toàn thân
    Có thể có sốt cao nhưng ít khi có tình trạng nhiễm độc nặng, tiểu vẫn nhiều, vẫn tỉnh táo và urê máu thường không cao hay chỉ cao ít.
    - Viêm phúc mạc khu trú nếu không phẫu thuật hầu hết sẽ diễn biến thành viêm phúc mạc toàn thể, đôi khi tạo thành áp xe.

    C. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
    - Sau khi viêm phúc mạc được chẩn đoán, cần thiết phải tìm nguyên nhân của nó để dự kiến phương pháp xử trí thích hợp. Có khi nguyên nhân gợi ý cho chẩn đoán VPM.
    - Trước khi mổ rất cần chẩn đoán nguyên nhân nhưng không nên mất quá nhiều thì giờ chẩn đoán nguyên nhân để trôi qua thời gian vô cùng quý báu vì mọi VPM cần được mổ sớm.
    - Trong nhiều trường hợp, tình trạng VPM được chẩn đoán bằng lâm sàng và nguyên nhân của VPM được chẩn đoán bằng phẫu thuật vì mọi VPM thứ phát đều phải được điều trị bằng phẫu thuật.
    - Chẩn đoán nguyên nhân VPM căn cứ vào

    1. Triệu chứng đau lúc khởi đầu
    Triệu chứng đau lúc khởi đầu có khi rõ rệt giúp chẩn đoán nguyên nhân nhưng cũng nhiều khi vị trí đau lúc khởi đầu không rõ rệt, bệnh nhân không nhớ rõ.

    2. Nơi đau nhiều nhất
    Trong VPM toàn thể bệnh nhân đau khắp bụng nhưng trong nhiều trường hợp bệnh nhân vẫn nhận biết nơi đau nhiều nhất.

    3. Nơi thành bụng co cứng nhiều nhất
    - Nếu lúc đầu đau ở hố chậu phải và lúc khám thấy đau nhiều nhất và co cứng mạnh nhất ở hố chậu phải thì ta nghĩ tới nguyên nhân viêm ruột thừa. Tương tư ở dưới sườn phải, ta nghĩ đến nguyên nhân ở gan, ở ống mật chủ hoặc túi mật.
    - Nhưng không phải lúc nào cũng vậy. Trong thủng dạ dày tá tràng, nơi đau nhiều nhất và co cứng nhiều nhất có thể không phải ở vùng trên rốn mà là ở hố chậu phải vì dịch dạ dày tá tràng từ trên chảy xuống và đọng lại ở hố chậu phải.

    4. Bệnh sử: nhiều khi bệnh sử không có một gợi ý nào nhưng nhiều khi giúp rất nhiều cho chẩn đoán.

    D. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC DO PHẾ CẦU TRÙNG
    Bệnh thường xãy ra ở em bé gái khoảng 10 - 15 tuổi. Bệnh có thể xãy ra sau viêm phổi, cùng với viêm phổi hay không có viêm phổi.

    1. Triệu chứng cơ năng
    - Đau khắp bụng, không rõ rệt một nơi nào cả
    - Thường kèm theo nôn, có khi nôn rất nhiều
    - Tiêu chảy gặp ở 50% các trường hợp

    2. Triệu chứng thực thể
    - Bụng bao giờ cũng chướng, mức độ vừa phải và chướng cân đối
    - Thành bụng co cứng vừa phải. Thường gặp là phản ứng dội.

    3. Triệu chứng toàn thân
    - Bệnh nhân có cảm giác ớn lạnh nhưng nhiệt độ bao giờ cũng cao, 39 - 400C.
    - Thường có tình trạng mất nước
    - Có khi là tình trạng nhiễm độc.

    4. Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao, có khi rất cao 30.000 - 40.000/mm3

    5. Chọc dò
    - Chọc dò ở hố chậu phải hay hố chậu trái, nơi bệnh nhân đau nhiều, hút ra một ít dịch màu trắng đục.
    - Nhuộm Gram thấy song cầu Gram dương
    - Viêm phúc mạc do phế cầu trùng có thể chẩn đoán được bằng lâm sàng nhưng thường lâm sàng được chẩn đoán là viêm ruột thừa, bệnh nhân được mổ. Khi mổ thấy trong bụng có một ít dịch đùng đục, sanh sánh, không mùi, láng trên các quai ruột. Số lượng dịch thường ít, khi lấy để làm xét nghiệm không hút được bằng kim và ống chích mà phải quệt vào miếng bông. Thương tổn ruột thừa và phần phụ không gỉai thích được hiện tượng viêm. Xét nghiệm dịch bằng nhuộm Gram cho chẩn đoán xác định.

    (còn tiếp)

    Cái mất đáng tiếc là thời gian,
    cái mất đáng buồn là danh dự,
    cái mất đáng sợ là nghị lực
    và cái mất khó tìm lại được là lòng tin.

  7. #7
    Thành viên
    Ngày tham gia
    Mar 2008
    Bài viết
    219

    Mặc định

    XIII. ĐIỀU TRỊ
    Viêm phúc mạc mãn tính không có chỉ định mổ trừ khi có biến chứng cấp tính, thường là tắc ruột. Viêm phúc mạc nguyên phát nếu trước mổ được chẩn đoán chắc chắn và nếu tình trạng xoang bụng không quá nhiều mủ thì thường cũng không có chỉ định mổ. Điều trị là bằng nội khoa với kháng sinh đặc hiệu. Ở đây chỉ nói tới viêm phúc mạc cấp tính thứ phát.

    A. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
    - Điều trị viêm phúc mạc cấp tính thứ phát là kết hợp ngoại với nội khoa.
    - Chỉ định mổ là tuyệt đối nhưng bao giờ cũng phải có nội khoa hồi sức hỗ trợ. Trong những trường hợp nặng, chất lượng của nội khoa quyết định kết quả điều trị.

    1. Điều trị nội khoa với mục đích
    - Đề phòng tình trạng sốc hoặc đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng sốc với thiểu năng các chức năng quan trọng của cơ thể như tuần hoàn, hô hấp, tiết niệu.
    - Cung cấp năng lượng
    - Làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng

    2. Điều trị ngoại khoa bao gồm
    - Loại bỏ nguyên nhân của viêm phúc mạc
    - Thanh toán tình trạng nhiễm trùng của xoang bụng

    B. ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ
    - Thời gian điều trị nội khoa phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân khi vào bệnh viện.
    + Nếu toàn trạng bệnh nhân không bị ảnh hưởng nhiều, huyết áp và mạch vẫn tốt, tiểu vẫn nhiều và urê máu… không cao thì vấn đề điều trị nội khoa trước mổ không đặt ra những gì lớn.
    + Nếu bệnh nhân đến trong tình trạng nhiễm độc với mạch nhanh, huyết áp tụt hay kẹp, tiểu ít hay vô niệu, urê máu tăng cao… thì công tác hồi sức nội khoa vô cùng quan trọng, nó quyết định tiên lượng bệnh.
    + Thời gian hồi sức dài hay ngắn phụ thuộc vào kết quả hồi sức, nghĩa là vào các triệu chứng lâm sàng. Không được mổ ngay khi tình trạng mạch và huyết áp xấu nhưng cũng không nên kéo dài quá lâu cho tới khi thật ổn định (không nên kéo dài quá 3 giờ).
    - Điều trị trước mổ bao gồm

    1. Hút dạ dày
    - Hút dạ dày với ống Levin để lấy bớt dịch trong dạ dày, trong ruột làm cho bụng bớt chướng, bệnh nhân đở khó chịu, đở khó thở.
    - Hút cũng là để chuẩn bị cho cuộc mổ sẽ được tiến hành trong một vài giờ tới.

    2. Hồi sức tuần hoàn
    - Trong những ngày trước khi vào viện, bệnh nhân ăn uống không được, lại có thêm tình trạng ứ đọng nước trong lòng ruột, trong xoang bụng nên huyết áp có thể thấp, mạch nhanh. Vì vậy cần phải bồi hoàn ngay khối lượng tuần hoàn thiếu hụt:
    + Dùng các dung dịch mặn, ngọt, huyết tương và máu
    + Khối lượng và tốc độ truyền căn cứ vào huyết áp động mạch và CVP
    - Với người già cần chú ý làm các xét nghiệm ECG, X quang ngực, siêu âm tim nếu cần thiết. Cần phải giải quyết tình trạng nội khoa ổn định trước khi phẫu thuật.

    3. Điều chỉnh các rối loạn điện giải và nhiễm toan máu
    - Các điện giải Na+, K+. Ca2+, Cl- thường bị thiếu hụt. Điều chỉnh bằng các dung dịch muối Chlorure Natri, Chlorure Kali, Chlorure Canxi, Ringer's Lactate.
    - Thường có tình trạng nhiễm toan máu, điều chỉnh bằng dung dịch Bicarbonate natri.
    - Khối lượng các dịch này cho phỏng chừng vì lúc này chưa có kết quả của điện giải đồ, pH máu.

    4. Hồi sức thận
    - Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ. Bình thường lượng nước tiểu mỗi giờ là khoảng 40ml (1ml/kg cân nặng/1 giờ).
    - Thiểu niệu có thể do thiếu nước, có thể do suy chức năng bài tiết của thận khi đã có viêm ống thận cấp. Nếu do thiếu nước, sau khi bồi phụ nước tương đối đủ thì nước tiểu lại nhiều trở lại.

    5. Chống nhiễm khuẩn
    - Nếu nguyên nhân của viêm phúc mạc được xác định trước mổ thì có thể biết loại kháng sinh có tác dụng.
    - Nếu nguyên nhân viêm phúc mạc và loại vi trùng gây viêm phúc mạc chưa được xác định, chưa có kháng sinh đồ thì dùng kháng sinh phổ rộng và kết hợp: thường dùng là Penicilline, Cephalosporin thế hệ thứ III, IV kết hợp với Aminoglycoside.
    - Nếu có nghi ngờ là viêm phúc mạc do vi trùng kỵ khí hay có kết hợp thêm nhiễm trùng kỵ khí thì nên dùng Metronidazole loại truyền tĩnh mạch.
    - Liều lượng kháng sinh, đường dùng, loại kháng sinh được dùng căn cứ vào nguyên nhân, tình trạng nhiễm trùng, chức năng gan và thận.

    6. Hạ sốt
    - Bệnh nhân viêm phúc mạc bao giờ cũng có sốt. Sốt cao đòi hỏi cung cấp oxy nhiều hơn. Để đảm bảo cho việc gây mê nhất là đối với trẻ em cần thiết phải hạ sốt trước mổ.
    - Làm hạ sốt bằng thuốc phối hợp các biện pháp cơ học:
    + Thuốc là Acetaminophene, Clorpromazine.
    + Biện pháp cơ học là đắp nước mát, chườm túi đá lên các vùng có nhiều mạch máu (đầu, nách, bẹn, bàn chân).

    C. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT:
    - Tính chất và mức độ của phẫu thuật sắp được tiến hành phụ thuộc vào tình trạng xoang bụng, thể trạng người bệnh. Thể trạng càng xấu phẫu thuật càng phải nhẹ, có khi chỉ làm được phẫu thuật tối thiểu.
    - Phẫu thuật nội soi có thể được dùng trong một vài bệnh cảnh viêm phúc mạc có nguyên nhân đơn giản như viêm ruột thừa, viêm phần phụ, thủng dạ dày… mà dịch ổ bụng ít bẩn.

    1. Vô cảm
    - Chọn phương pháp gây mê gì, loại thuốc mê nào, liều lượng và hàm lượng thuốc mê ra sao, tất cả phụ thuộc vào phẫu thuật dự định, tính chất thương tổn, vào thể trạng bệnh nhân, vào tuổi tác, vào chức năng gan thận, vào kinh nghiệm của người thấy thuốc gây mê hồi sức.
    - Phương pháp tốt nhất cho mổ viêm phúc mạc là mê nội khí quản vì thuốc giãn cơ làm thành bụng mềm, thuận lợi cho việc làm sạch xoang bụng.
    - Những trường hợp bệnh nhân nặng, đến trễ có tình trạng nhiễm độc với suy thận cấp, do tuổi tác cao với nhiều bệnh mãn tính đi kèm, sẽ không chịu được các thuốc mê dùng theo đường tĩnh mạch. Lúc đó bắt buộc gây tê tại chỗ với dung dịch novocaine pha loãng va phẫu thuật chỉ được phép làm tối thiểu.

    2. Đường rạch thành bụng
    - Đường rạch thành bụng phải đạt những yêu cầu sau:
    + Thám sát thương tổn dễ dàng
    + Xử lý thương tổn dễ dàng
    + Lau rửa xoang bụng sạch
    + Vết mổ ít bị nhiễm trùng

    - Đường rạch cho VPM toàn thể
    + Đường giữa trên rốn: viêm phúc mạc có nguyên nhân là các thương tổn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang.
    + Đường giữa dưới rốn: viêm phúc mạc có nguyên nhân là các thương tổn ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang.
    + Đường trắng bên phải ở cao: khi có thương tổn ở gan hoặc đường dẫn mật.
    + Đường trắng bên phải ở thấp: khi có thương tổn ở góc hồi manh tràng.

    - Đường rạch cho viêm phúc mạc khu trú
    Trong viêm phúc mạc khu trú, mủ chỉ có ở một chỗ, không cần rửa xoang bụng, chỉ cần lau chậm sạch nên thường dùng đường xử lý thương tổn dễ nhất
    + Viêm phúc mạc khu trú ruột thừa: đường Jalaguier
    + Viêm phúc mạc khu trú do hoại tử túi mật: đường cạnh cơ thẳng bụng phải

    - Đường rạch cho viêm phúc mạc sau mổ
    + Bao giờ cũng đi lại đường mổ cũ, nếu cần kéo dài thêm lên trên hoặc xuống dưới.
    + Dùng đường khác có nhiều nguy cơ thiếu máu nuôi dưỡng da ơ khu vực giữa hai đường rạch và mất cảm giác ở vùng này.

    3. Xử lý nguyên nhân gây VPM

    a. Viêm phúc mạc ruột thừa
    - Bắt buộc phải cắt bỏ ruột thừa
    - Vùi gốc ruột thừa khi mô manh tràng quang gốc ruột thừa còn tốt, mũi kim khâu và sợi chỉ khi thắt không làm đứt rách mô. Các tác giả chủ trương không vùi gốc ruột thừa khi viêm phúc mạc.
    - Khi manh tràng chung quanh gốc ruột thừa cũng mủn nát cùng với ruột thừa mà khi khâu lại không chắc lành thì có thể dẫn lưu manh tràng.

    b. Viêm phúc mạc do thủng dạ dày tá tràng
    - Phẫu thuật được dùng là khâu lỗ thủng đơn thuần hay nếu có hẹp môn vị thì khâu lỗ thủng và nối vị tràng.
    - Thủng dạ dày đến sớm trên một bệnh nhân khỏe có thể cắt dạ dày cấp cứu để luôn thể điều trị bệnh loét.
    - Không được cắt dạ dày cấp cứu khi phúc mạc đã có tình trạng nhiễm trùng nặng.

    c. Thủng ruột non do vết thương hay vỡ ruột non do chấn thương
    - Khâu kín khi có một lỗ thủng hoặc khi có nhiều lỗ thủng nằm cách xa nhau.
    - Cắt đoạn và nối ngay khi có nhiều lỗ thủng nằm gần nhau hay khi có bầm dập.
    - Đưa ruột ra ngoài khi xoang bụng quá dơ bẩn. Đưa ruột non ra ngoài được hạn chế khi đoạn ruột đó ở cao vì có nhiều nguy cơ mất nước và điện giải.

    d. Viêm phúc mạc do thủng ruột thương hàn
    - Xoang bụng thường khá bẩn, có một hay hai lỗ thủng và có thể có nhiều chỗ dọa thủng.
    - Xử trí tùy thuộc tình trạng sạch bẩn của xoang bụng:
    + Khâu kín lỗ thủng và khâu vùi các chỗ dọa thủng
    + Dẫn lưu lỗ thủng bằng Pezzer, Malécot hay Kehr to
    + Đưa đoạn ruột có lỗ thủng ra ngoài

    e. Vết thương đại tràng
    - Đại tràng di động: đưa đoạn đại tràng có vết thương ra ngoài thành bụng, cô lập nó với xoang bụng. Vết thương đại tràng đã đưa ra ngoài thảnh bụng để ngỏ hay được khâu lại.
    - Đại tràng cố định: bóc tách đại tràng khỏi thành bụng sau và đưa ra ngoài thành bụng, hoặc là khâu kín lại và làm hậu môn nhân tạo trên dòng.

    f. Thủng ung thư đại tràng
    - Xoang bụng rất bẩn và thể trạng bệnh nhân rất xấu.
    - Đưa đoạn ruột có khối u ung thư ra ngoài. Khối u ung thư có thể được cắt bỏ ngay hay cắt bỏ ở lần mổ sau.

    g. Xì mỏm tá tràng sau phẫu thuật cắt dạ dày
    - Khó có thể đóng kín lại chỗ xì bằng cách khâu vì mô tá tràng đã xơ chai lại thêm tình trạng viêm phúc mạc.
    - Dẫn lưu mỏm tá tràng, biến viêm phúc mạc thành rò. Trong hầu hết các trường hợp, rò sẽ tự lành sau nhiều ngày hút liên tục và chăm sóc tốt tại chỗ.

    h. Hoại tử túi mật
    - Hoại tử túi mật gây viêm phúc mạc khu trú nhiều hơn viêm phúc mạc toàn thể.
    - Hoại tử túi mật có thể là bệnh lý ở túi mật, có thể là bệnh lý đường mật chính, vì vậy bai giờ cũng phải kiểm tra ống mật chủ.
    - Nếu bệnh lý đơn thuần ở túi mật, cách xử lý là cắt túi mật
    - Nếu tắc ống mật chủ do sỏi phải lấy sỏi ống mật chủ và dẫn lưu đường mật.

    i. Viêm phúc mạc mật
    - Viêm phúc mạc mật (do thủng hay do thấm mật) là bệnh lý ở đường dẫn mật chính.
    - Cách xử lý là làm hết tắc nghẽn ở đường dẫn mật: lấy sỏi, giun và dẫn lưu ống mật chủ, có kèm theo cắt túi mật hay không tùy từng trường hợp.

    j. Vỡ ổ áp xe gan do amíp
    - Ổ áp xe gan do amíp là vô trùng trong giai đoạn đầu, nhiễm trùng trong giai đoạn sau. Tiên lượng phụ thuộc vào tình trạng nhiễm trùng nhiều hay ít.
    - Hút hết mủ trong ổ áp xe và cô lập nó. Cô lập ổ áp xe bằng cách khâu mô gan quanh áp xe với thành bụng hay cách thường làm hơn là tấn gạc chung quanh miệng ổ áp xe và dẫn lưu áp xe ra ngoài.

    k. Vỡ ổ áp xe tồn lưu
    - Phá vỡ ngóc ngách trong ổ áp xe, hút hết mủ và dẫn lưu áp xe ra ngoài bằng con đường ngắn nhất.
    - Viêm phúc mạc do vỡ ổ áp xe tồn lưu có tiên lượng rất xấu.
    l. Viêm phúc mạc do viêm phần phụ
    - Nguyên nhân này thường gây nên viêm phúc mạc tiểu khung.
    - Điều trị là lau sạch xoang bụng. Vòi trứng tùy thuộc thương tổn có thể cắt bỏ hay để lại.

    4. Làm sạch xoang bụng
    - Có viêm phúc mạc là trong xoang bụng có dịch bẩn, có mủ, có giả mạc. Các chất bẩn này cần phải lấy hết. Nếu không tình trạng viêm phúc mạc vẫn tiếp diễn hoặc là tạo thành các ổ áp xe trong xoang bụng nằm ở dưới hoành, ở túi cùng Douglas, ở giữa các quai ruột… hay ít ra cũng tạo nên các dây dính nguyên nhân của tắc ruột sau mổ sau này.
    - Trong viêm phúc mạc toàn thể, dịch bẩn và mủ có ở khắp mọi nơi trong xoang bụng, ngoài cách rửa bụng không có cách nào khác lấy hết được các vật bẩn.
    + Rửa bằng nhiều lít dung dịch sinh lý (trung bình 8 - 12 lít) hoặc dung dịch Ringer được làm ấm trước khi dùng, cho tới khi nước rửa trong, chú ý các hốc, các ngóc ngách.
    + Rửa nhiều có thể gây nên sốc, vì vậy đối với những bệnh nhân yếu, mạch và huyết áp không ổn định phải rất nhẹ nhàng.
    - Trong viêm phúc mạc khu trú, dịch bẩn và mủ chỉ có ở một vùng, không nên rửa vì nước rửa có thể mang bẩn từ vùng VPM sang các nơi khác. Đối với VPM khu trú, chỉ cần hút sạch và lau chậm sạch tại chỗ bằng gạc ướt.
    - Việc lấy bỏ các giả mạc trong viêm phúc mạc cần phải cân nhắc, vì lúc bóc bỏ có thể gây chảy máu nếu giả mạc bám chặt vào bề mặt các tạng. Nguyên tắc là lấy bỏ được càng nhiều càng tốt nếu thấy dễ dàng, vì sẽ làm giảm khối lượng các ổ chứa vi khuẩn. Thường không thể lấy sạch hoàn toàn được.
    - Sau khi rữa không đổ bột kháng sinh vào xoang bụng vì rất dễ gây dính ruột về sau.

    5. Dẫn lưu xoang bụng
    - Mục đích: tiếp tục cho mủ và dịch bẩn chảy ra mà trong mổ chưa lấy hết.
    - Hai vấn đề lưu tâm khi dẫn lưu xoang bụng là:

    a. Chỉ định của dẫn lưu
    - Chỉ định bắt buộc
    + Khi trong xoang bụng quá nhiều mủ, mủ ở nhiều ngóc ngách mà trong khi mổ không lấy hết được, không thể rửa sạch được.
    + Khi nguyên nhân của VPM đã được loại bỏ nhưng chưa hoàn toàn như khi VPM do ổ áp xe vỡ, ổ áp xe đã được cô lập nhưng không bao giờ chắc chắn.
    - Ngoài các trường hợp trên, chỉ định không bắt buộc. Nó tùy thuộc vào điều kiện theo dõi sau mổ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên trên cơ sở nắm thật vững nguyên tắc phẫu thuật. Phẫu thuật viên chịu trách nhiệm hoàn toàn vào việc không dẫn lưu nhưng cũng không được coi dẫn lưu là một liều thuốc ngủ để cho phẫu thuật viên ngủ ngon. Rất nhiều lần trong xoang bụng có nhiều mủ, thậm chí có rất nhiều mủ mà ống dẫn lưu hoàn toàn không cho ra gì.

    b. Kỹ thuật dẫn lưu
    - Đầu ống phải được đặt đúng nơi có dịch bẩn: túi cùng Douglas, hốc Morison, dưới cơ hoành, hố lách. Nhiều trường hợp khi đặt ống thì đúng chỗ nhưng khi khâu cố định ống, khi về bệnh phòng đầu ống quay ngược nằm sát thành bụng trước.
    - Đầu ống không được bít.
    - Ống không được tắt, như vậy nên dùng ống cỡ lớn vì các cục máu đông, các mảnh giả mạc rất dễ làm tắc ống.
    - Ống không được bẹp, không được gấp. Đường rạch thành bụng để cho ống chui qua không quá nhỏ. Khi cố định ống vào thành bụng phải để thẳng ống.
    - Để dịch chảy ra dễ dàng nên hút liên tục với áp lực điều chỉnh. Dịch chảy ra dễ dàng khi bên cạnh ống dẫn lưu to đặt thêm một ống nhỏ.

    c. Nhược điểm của ống dẫn lưu
    - Làm trầy sát thanh mạc các tạng trong ổ bụng. Thanh mạc ruột dễ bị trầy sát khi đặt dẫn lưu ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang. Đây là nguyên nhân của tắc ruột sau mổ.
    - Làm loét thủng một động mạch gây chảy máu dữ dội
    - Làm nhiễm trùng từ phía ngoài vào xoang bụng
    - Để tránh nhược điểm trên cần
    + Dùng các ống dẫn lưu không cứng.
    + Đặt xa các mạch máu lớn.
    + Rút sớm khi thấy không cần thiết nữa.
    + Nếu cần phải để lâu, từ ngày thứ tư, thứ năm nên rút dần mỗi ngày chừng 1cm.

    6. Đóng bụng
    - Vết mổ của viêm phúc mạc rất dễ bị nhiễm trùng vì trong khi mổ bị dây bẩn từ các chất bẩn trong xoang bụng.
    - Để thành bụng đỡ nhiễm trùng
    + Đường rạch vào xoang bụng không đi vào bao cơ, không xé cơ.
    + Khi đóng thành bụng không tạo nên các khoảng trống giữa các lớp của thành bụng.
    - Kỹ thuật đóng thành bụng phu thuộc vào đường rạch, vào tình trạng bẩn của xoang bụng. Trường hợp xoang bụng nhiều mủ, mủ vấy bẩn vết mổ, vi khuẩn sẽ sinh sôi nảy nở giữa các lớp của thành bụng. Như vậy thành bụng được:
    + Khâu phúc mạc cân cơ một lớp và khâu da. Sau mổ phải theo dõi sát tình trạng vết mổ, nếu nó nhiễm trùng thì phải cắt chỉ khâu da ngay, cắt một vài mối hay cắt toàn bộ.
    + Khâu phúc mạc cân cơ một lớp, da để hở. Sau một hai tuần, khi vết mổ sạch và mô hạt lên tốt thì khâu da thì hai.
    + Khâu phúc mạc cân cơ và da một lớp với chỉ không tan đơn sợi hay chỉ kim loại, chỉ được cắt chậm sau ngày thứ 15.

    7. Tưới rửa dẫn lưu sau mổ
    - Trước khi đóng bụng, đặt vào xoang bụng hai hệ thống
    + Một hệ thống dẫn nước vào xoang bụng để tưới rửa gồm một hay hai ống nhỏ
    + Một hệ thống dẫn nước ra gồm 4 ống to:
    Một ở Douglas
    Một ở hố chậu trái
    Một ở vùng gan
    Một ở hố lách
    Các vị trí có thể thay đổi tùy theo tình trạng đọng dịch nhận thấy trong khi mổ.
    - Mỗi chu trình tưới rửa dẫn lưu là 3 giờ với một dung dịch rửa:
    + Nửa giờ cho nước vào
    + Nửa giờ giữ nước lại trong bụng
    + Hai giờ cho nước ra.
    - Mỗi ngày làm tám chu trình, rửa cho tới khi nước chảy ra trong, thường mất từ ba đến bảy ngày.
    - Nước chảy từ xoang bụng ra cần làm xét nghiệm và đếm vi trùng nhiều lần để đánh giá độ sạch bẩn của xoang bụng, nghĩa là đánh giá kết quả của phương pháp.
    - Ngoài tác dụng rửa xoang bụng, phương pháp tưới rửa dẫn lưu có những tác dụng khác
    + Sát trùng
    + Bồi phụ lại nước và điện giải vì phúc mạc có khả năng hấp thu
    + Nước rửa đã được làm lạnh có tác dụng hạ sốt
    - Phương pháp tưới rửa dẫn lưu có thể sử dụng cho bất cứ trường hợp viêm phúc mạc toàn thể nào và rất cần thiết cho các viêm phúc mạc nhiễm trùng nặng
    - Phương pháp có thể được sử dụng cả khi mà trong xoang bụng có miệng nối và cả khi trên thành bụng có hậu môn nhân tạo.
    - Nhược điểm
    + Thực hiện rất vất vả, phải có một nhóm người thực hiện, theo dõi và săn sóc hàng giờ, ngày cũng như đêm.
    + Vết mổ phải được đóng thật kín để giữ nước trong xoang bụng khi chưa cho nước chảy ra.

    D. ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

    1. Tiếp tục công việc điều trị nội khoa sau mổ
    - Bồi phụ nước và điện giải: có nhiều thì giờ hơn và có chỉ dẫn của điện giải đồ.
    - Rối loạn chức năng tim mạch, gan, thận được đánh giá chính xác hơn

    2. Nuôi dưỡng
    - Một hai ba ngày đầu khi lưu thông ruột chưa trở lại vẫn phải tiếp tục hút dạ dày và nuôi dưỡng được thực hiện qua đường tĩnh mạch bằng các dung dịch đường, đạm, mỡ.
    - Từ ngày thứ ba trở đi, khi đã có trung tiện, rút bỏ ống hút dạ dày, cho bệnh nhân uống, lúc đầu là sữa và sau là nước thịt, nước xúp, ăn cháo thịt …
    - Nuôi dưỡng rất cần thiết cho việc phục hồi sức khỏe và giúp cho đường khâu, miệng nối, vết mổ lành tốt. Nước, điện giải, năng lượng đặc biệt quan trọng khi có dẫn lưu mật, dẫn lưu tiêu hoá hoặc bị rò.

    3. Chăm sóc tại chỗ
    - Ống dẫn lưu
    + Nên sử dụng hệ thống hút liên tục với áp lực điều chỉnh, chừng 20 - 30 cm nước.
    + Theo dõi khối lượng và tính chất dịch dẫn lưu để định ngày rút bỏ đúng lúc, không rút bỏ quá sớm vì sẽ không dẫn lưu hết mủ hay quá muộn vì sẽ làm nhiễm trùng và trầy sát thanh mạc ruột.
    - Vết mổ
    + Vết mổ của VPM thường bị nhiễm trùng do dây bẩn trong khi mổ
    + Nếu thành bụng được đóng nhiều lớp, khi có nhiễm trùng phải cắt chỉ ngay, banh rộng để thoát mủ.
    + Nếu thành bụng đóng một lớp, sợi chỉ khâu được cắt muộn, vào ngày thứ 14 - 15.
    + Vết mổ để da hở sẽ khâu da thì hai khi vết mổ sạch.
    - Phát hiện biến chứng
    + Viêm phúc mạc tồn tại do lấy không hết dịch bẩn, do rửa xoang bụng không sạch, do dần lưu không đúng cách, do nguyên nhân của VPM chưa được loại trừ hoàn toàn.
    + Áp xe tồn lưu do các nguyên nhân kể trên nhưng ở đây dịch bẩn và mủ được khu trú lại.
    + VPM do xì đường khâu miệng nối. Khâu và nối ruột khi xoang bụng bẩn rất nhiều khả năng xì: sau vài ba ngày diễn biến theo chiều hướng tốt thì đột nhiên đau. Đau nhiều và liên tục kèm theo sốt, nhiều khi huyết áp tụt, bụng cứng ấn đau thường khó phát hiện vì bệnh nhân đang trong thời kỳ hậu phẫu được dùng kháng sinh và thuốc giảm đau.
    + Tắc ruột sớm sau mổ, rất khó chẩn đóan nên thường chẩn đoán trễ vì lầm lẫn tắc ruột với liệt sau mổ.

    4. Vận động sớm
    - Là cách kích thích nhu động ruột và phòng ngừa tắc ruột do dính sau mổ tốt nhất.
    - Ngày đầu tiên sau mổ cho bệnh nhân lăn trở trên giường, sau đó tình trạng bệnh nhân cho phép, tập cho người bệnh ngồi dậy, đi lại quanh giường, trong phòng và tăng dần về số lần cũng như khoảng cách vận động.
    - Vận động sớm sau mổ còn giúp phòng ngừa các biến chứng về phổi, nhiễm trùng đường tiểu, huyết khối tĩnh mạch … và còn tạo tâm lý mau lành bệnh.

    E. BIẾN CHỨNG MUỘN
    - Biến chứng muộn của mọi viêm phúc mạc là tắc ruột
    - Tắc ruột có thể xãy ra rất sớm trong thời kỳ hậu phẫu, cũng có thể xãy ra rất muộn sau vài chục năm.
    - Xoang bụng của viêm phúc mạc càng bẩn, tắc ruột sau mổ càng dễ xãy ra.

    (hết)
    Lần sửa cuối bởi Olbaid, ngày 29-05-2010 lúc 20:06.

    Cái mất đáng tiếc là thời gian,
    cái mất đáng buồn là danh dự,
    cái mất đáng sợ là nghị lực
    và cái mất khó tìm lại được là lòng tin.

  8. #8
    Nhóm Tư vấn
    Ngày tham gia
    Sep 2009
    Đang ở
    Một nơi xa lắm
    Bài viết
    1,063

    Mặc định

    Viêm phúc mạc khi mổ giải quyết nguyên nhân xong, dùng huyết thanh mặn đẳng trương ấm rửa ổ bụng sau đó hút sạch ra.Làm đi làm lại vài lần đến khi dịch hút ra trong là được. Đặt 1 dẫn lưu douglas,còn lại có thêm dẫn lưu gì khác tùy thuộc từng trường hợp.Dẫn lưu không nên dùng quá nhiều và để quá lâu ( thường dưới 72h ). Bơm rửa và dẫn nước ra như bạn không ai dám chắc bạn sẽ lấy được hết nước rửa ra khỏi ổ bụng, lúc đó nếu nó đọng lại ở chỗ nào sẽ thành abscess ở chỗ đó. Theo mình nghĩ thì là như vậy .
    Chẩn đoán tắc ruột với liệt ruột sau mổ : theo mình, nếu bn mổ về, bụng chướng nhiều, vẫn chưa trung tiện và đau nhiều. Đặt sonde dạ dày vẫn không hết chướng bụng thì bạn có thể dùng prostigmin (neotigmin) .Nếu bn liệt ruột sau mổ thì sẽ trung tiện được ,còn tắc ruột thì chịu
    Lần sửa cuối bởi minmin, ngày 29-05-2010 lúc 23:49.

    Trên đời có 3 thứ nếu lộ ra sẽ hại đến thân là tiền , tài và dã tâm.
    “Trước ý tài hoa, hoa bất phát

    Vô tâm sáp liễu, liễu thành âm”.

  9. #9
    Thành viên
    Ngày tham gia
    Mar 2008
    Bài viết
    219

    Mặc định

    Trích dẫn Gửi bởi minmin Xem bài viết
    Bơm rửa và dẫn nước ra như bạn không ai dám chắc bạn sẽ lấy được hết nước rửa ra khỏi ổ bụng, lúc đó nếu nó đọng lại ở chỗ nào sẽ thành abscess ở chỗ đó. Theo mình nghĩ thì là như vậy
    Vâng, em cũng thấy phương pháp tưới rửa dẫn lưu khá phức tạp. Em có đi hỏi thăm và được biết là ở BV NDGD vẫn còn sử dụng phương pháp này nhưng chỉ trong trường hợp Viêm tụy hoại tử.
    Anh chị nào có thể nói cho em thêm thông tin về phương pháp này ko ạ? dùng phương pháp này khi nào và tại sao?

    Cái mất đáng tiếc là thời gian,
    cái mất đáng buồn là danh dự,
    cái mất đáng sợ là nghị lực
    và cái mất khó tìm lại được là lòng tin.

 

 

Thông tin về chủ đề này

Users Browsing this Thread

Có 1 người đang xem chủ đề. (0 thành viên và 1 khách)

Đánh dấu

Quyền viết bài

  • Bạn Không thể gửi Chủ đề mới
  • Bạn Không thể Gửi trả lời
  • Bạn Không thể Gửi file đính kèm
  • Bạn Không thể Sửa bài viết của mình
  •