Chào mừng đến với .: Diễn Đàn Y Khoa :..
Kết quả 1 đến 1 của 1
  1. #1
    Thành viên mới
    Ngày tham gia
    Oct 2009
    Bài viết
    7

    Mặc định lao phổi mới, AFB đàm (+)

    I. LỊCH HÀNH CHÍNH:
    1. Họ và tên: LÊ VĂN K. tuổi: 45 Giới: Nam
    2. Nghề nghiệp: Thợ tiện gỗ
    3. Địa chỉ: Phú Vang – thành phố Huế
    4. Ngày vào viện: 17/07/2009
    5. Ngày làm bệnh án: 11/10/2009
    II. QUÁ TRÌNH BỆNH LÍ:
    1. Lí do vào viện: sốt cao.
    2. Bệnh sử:
    Khởi bệnh cách ngày nhập viện 02 tháng bệnh nhân ho, ho khúc khắc nhiều lần trong ngày, ban đầu ho khan sau có đàm, đàm ban đầu trắng loãng sau đặc dần kèm theo đó là mệt mỏi nhiều, chán ăn, gầy sụt cân (4kg trong thời gian 02 tháng), hay sốt về chiều nhưng vì công việc nên cũng chưa đi khám và điều trị bất kì loại thuốc gì. 03 ngày trước khi vào viện, bệnh nhân mệt mỏi nhiều hơn, ho khạc đàm tăng lên, sốt cao vào bệnh viện TƯ Huế.
    Ghi nhận lúc vào viện:
    M: 75 lần/phút HA: 120/70 mmHg To: 38,5oC Cân nặng: 45kg
    Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
    Da niêm mạc hồng nhạt, không phù, hạch ngoại biên không sờ thấy
    Ho khạc đàm trắng đặc, phổi nghe ral ẩm tập trung ở phần trên phổi (P). Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý
    Xquang: + Phổi trái (T): 1 đám mờ bên trong tăng sáng đường vòng khép kín bờ dày, kích thước 1x0,5 cm ở vùng hạ đòn
    + Phổi phải (P): đám mờ nhạt không đều giới hạn trên không rõ, kích thước # 3x3 cm ở vùng hạ đòn, không ảnh hưởng cơ quan xung quanh.
    AFB đàm (+): Mẫu 1: 5AFB
    Mẫu 2: 4AFB
    Mẫu 3: 6AFB
    Chẩn đoán bệnh phòng: lao phổi AFB(+)
    Nguyên tắc điều trị: hóa trị liệu, điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng
    Cụ thể:
    1. Streptomycin lọ 1g x 750mg tiêm bắp (thử test)
    2. Turbezid viên 625mg x 03 viên uống lúc 8h
    3. Fortec A x 1 viên uống lúc 8h
    4. Terpin codein x 04 viên uống
    5. Actadol viên 500mg x 02 viên uống chia
    Diễn biến:
    17/0712/08: bệnh còn ho khạc đàm nhiều, đàm trắng loãng, ăn uống tạm, không buồn nôn và nôn, đại tiểu tiện bình thường, không vàng mắt vàng da, phổi còn ral ẩm tập trung phần trên phổi (P).
    • AFB đàm (-)
    • Bổ sung thêm Ethambutol viên 400mg x 02 viên uống vào lúc 8h
    12/0810/09: bệnh ổn, ăn uống ngon miệng, tăng 3kg so với lúc vào viện, còn ho khạc đàm trắng loãng, phổi còn ral ẩm phần trên phổi (P).
    • AFB đàm (-)
    • Xquang phổi: xóa hình ảnh tổn thương ở phổi (T), hình ảnh tổn thương ở phổi (P) chưa có dấu hiện khu trú
    10/0911/10: bệnh ổn, ăn uống ngon miệng, ho khạc đàm ít, phổi còn ral ẩm tập trung phần trên của phổi (P)
    • AFB đàm (-)
    • Xquang phổi: tổn thương vùng hạ đòn phổi (P) có dấu hiệu khu trú: đám mờ nhạt không đều giới hạn không rõ kích thước còn 2x1,5 cm, không co kéo cơ quan xung quanh.
    III. TIỀN SỬ:
    1. Cá nhân:
     Hút thuốc 25 gói.năm
     Công việc nặng nhọc, thường xuyên phải thức khuya, sinh hoạt không điều độ
     Chưa từng được phát hiện và điều trị lao cũng như bệnh lý như: viêm loét dạ dày, đái tháo đường…trước đây
    2. Gia đình và người xung quanh:
     Không có ai có biểu hiện hay được phát hiện lao cũng như các bệnh lý về đường hô hấp như: viêm phổi, viêm phế quản, viêm họng…
     Gia đình có một trẻ nhỏ 3 tuổi đã được tiêm phòng BCG, bệnh nhân trong thời gian ủ bệnh thường xuyên tiếp xúc mật thiết với cháu.
    IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
    1. Tổng trạng:
    Mạch: 70 lần/phút HA: 110/70 mmHg To: 37,2oC
    Cân nậng: 47kgBMI= 16,46
    Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt.
    Thể trạng gầy.
    Da niêm mạc hồng nhạt, không vàng, không phù, không có chấm nốt xuất huyết hay ban đỏ.
    Móng tay không khum, không dùi trống, không có khía.
    Hạch ngoại biên không sờ thấy.
    2. Tim mạch:
    Không hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực
    Mỏm tim đập trên đường trung đòn
    T1, T2 đều rõ chưa nghe âm bệnh lý.
    3. Hô hấp:
    Ho khạc đàm ít, đàm trắng loãng không lẫn máu
    Không đau ngực, không khó thở.
    Lồng ngực cân xứng, rung thanh bình thường, rõ trong, rì rào phế nang nghe rõ, có ral ẩm phần trên phổi (P).
    4. Tiêu hóa:
    Ăn uống ngon miệng
    Không đau bụng, không buồn nôn
    Bụng mềm, gan lách không lớn.
    5. Thận, tiết niệu, sinh dục:
    Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt
    Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
    6. Cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý

    V. CẬN LÂM SÀNG:
    1. Sinh hóa:
     Công thức máu (17/07):

    BC 9,6x109/l ┴
    Lym 14,9%
    MID 8,7%
    GRA 76,4% ↑nhẹ
    HC 4,78x1012/l ┴
    HGB 11,6 g/l ↓nhẹ
    Hct 37 l/l ┴
    MCV 97,5 fL ┴
    MCHC 33,5 g/dL ┴
    MCH 27,8 pg ┴
    PLT 384 x 1012/l ┴
     AFB đàm (17/07): dương tính
    Mẫu 1: 5AFB
    Mẫu 2: 4AFB
    Mẫu 3: 6AFB
    AFB đàm (26/08): âm tính
    Mẫu 1, mẫu 3: N/A
    Mẫu 2: ẩm tính
    AFB cô đọng (08/09: âm tính
    2. Chẩn đoán hình ảnh: Xquang phổi
     17/07: + Phổi (T): đám mờ bên trong tăng sáng vòng tròn khép kín bờ dày, kích thước khoảng 1x0,5 cm ở vùng hạ đòn.
    + Phổi (P): hình ảnh một đám mờ nhạt không đều, giới hạn không rõ kích thước 3x3 cm vùng hạ đòn, không ảnh hưởng đến cơ quan xung quanh như: khí quản, trung thất, khoảng gian sườn
     07/9: + Phổi (T): xóa hình ảnh bóng sáng
    + Phổi (P): hình ảnh đám mờ chưa có dấu hiệu khu trú
     08/10: + Phổi (P): chưa thấy xuất hiện thêm bất kì hình ảnh bệnh lý nào
    + Phổi (T): hình ảnh đám mờ khu trú lại kích thước khoảng 2x1,5 cm
    VI. TÓM TĂT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN:
    1. Tóm tắt:
    Bệnh nhân nam, 45t, vào viên vì ho khạc đàm kéo dài khoảng 2 tháng, qua thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng kết hợp khai thác tiền sử em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
    a. Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc lao:
    Mệt mỏi, chán ăn, gầy sụt cân (4kg trong 02 tháng)
    Sốt dai dẳng, tập trung về chiều
    Các triêu chứng kéo dài trong thời gian 02 tháng
    b. Hội chứng đông đặc phổi không điển hình:
    Ho khạc đàm, ban đầu loãng sau đặc dần
    Không đau ngực
    Rung thanh bình thường, gõ trong, không nghe âm phổi ống, ral ẩm nhỏ hạt tập trung vùng trên của phổi phải
    Xquang: hình ảnh đám mờ nhạt không đều, giới hạn không rõ ở vùng hạ đòn phổi (P) không ảnh hưởng cơ quan xung quanh.
    c. Hội chứng hang:
    Xquang phổi: hình ảnh vòng tròn khép kín bên trong quá sáng đồng nhất, vỏ dày mờ nhạt không đều, giới hạn không rõ kích thước 1x0,5 cm vùng hạ đòn phổi (T).
    d. Dấu hiệu cận lâm sàng khác:
    AFB đàm: 17/07 dương tinh  26/08 và 08/09 âm tính
    ∆sơ bô: lao phổi mới, AFB đàm (+) chưa có biến chứng, đang điều trị phác đồ 1 giai đoạn tấn công, tháng thứ 3, hiện bệnh đáp ứng với điều trị
    2. Biện luận:
    Sở dĩ em chẩn đoán như vậy là vì:
    Về lao phổi AFB đàm (+): trên bệnh nhân có
     Một tiêu bản AFB (+)
     Hình ảnh tổn thương trên Xquang nghi ngờ lao
    Như vậy theo tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi của CTCLQG trên bệnh nhân hoàn toàn thỏa mãn
    Về lao phổi mới: qua khai thác tiền sử bệnh nhân chưa từng được điều trị lao trước đây. Đây là cơ sở để giải thích việc lựa chọn phác đồ 1
    Về biến chứng: trên bệnh nhân chưa có dấu hiệu cho thấy ho ra máu hay tràn khí màng phổi. Thăm khám lâm sàng: da niêm mạc hồng nhạt, móng tay không khum không dùi trống, mỏm tim nằm trên đường trung đòn, gan không lớn, không phù nên biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn chưa có
    Bệnh nhân vào viện vì ho kéo dài, sốt nhưng qua biểu hiện công thức máu số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường, bạch cầu đa nhân không chiếm ưu thế nên bệnh cảnh lâm sàng trên là biểu hiện của lao không nghĩ đến bội nhiễm ở đây.
    Về quá trình điều trị bệnh nhân đáp ứng tốt với thể hiện ở
     Tình trạng lâm sàng tiến triển tốt: ăn uống ngon miệng, tăng cân (lên 3kg kể từ ngày vào viện), ho khạc đàm ít, đàm loãng.
     Cận lâm sàng ngày càng cải thiện: AFB từ dương tính chuyển sang âm tính trong 02 tháng liên tiếp, Xquang phổi có hiện tượng xóa tổn thương ở phổi (T) và tổn thương phổi (P) được khu trú.
    ∆xác định: lao phổi mới, AFB đàm (+) chưa có biến chứng, đang điều trị phác đồ 1 giai đoạn tấn công, tháng thứ 3, hiện bệnh đáp ứng với điều trị.
    VII. ĐIỀU TRỊ:
    1. Về chỉ định điều trị tại bệnh phòng:
    Chỉ định điều trị lao ngay khi chẩn đoán xác định là lao phổi và việc sử dụng phác đồ 1 cho bệnh nhân này là hoàn toàn hợp lý dựa trên tinh thần của CTCLQG. Vấn đề ở đây là trong quá trình điều trị vào tháng thứ 2 bệnh nhân được bổ sung thêm Ethambutol, thật sự là tại thời điểm đó bệnh nhân còn ho khạc đàm nhiều, nhưng đàm đã chuyển sang loãng hơn, thêm vào đó triệu chứng cơ năng theo chủ quan của bệnh nhân là được cải thiện tốt như: bệnh nhân ăn uống tốt hơn, khỏe hơn…điều này chứng tỏ phác đồ điều trị đang có tác dụng việc thêm Ethambutol có thể không cần thiết.
    Kết thúc tháng điều trị thứ 2: diễn tiến lâm sàng bệnh nhân được cải thiện rõ, AFB đàm vẫn âm tính, Xquang phổi có dấu hiệu xóa tổn thương bện phổi (T) mặc dù tổn thương ở phổi (P) chưa có dấu hiệu khu trú xong không thể không khẳng định rằng giai đoạn điều trị tấn công đã có kết quả có thể chuyển sang điều trị duy trì không nhất thiết phải điều trị tấn công thêm tháng thứ 3
    2. Hướng điều trị tiếp theo: chuyển sang giai đoạn điều trị duy trì
     Thời gian 06 tháng
     Thuốc cụ thể
    Isoniazid viên 100mg x 03 viên/ngày uống một lần vào buổi sáng lúc 8h
    Ethambutol viên 400mg x 02 viên/ngày uống một lần vào buổi sáng lúc 8h
     Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng:
     Cung cấp đầy đủ năng lượng 45-50 Kcal/ngày
     Protein 1,5-2 kg/ngày theo tỷ lệ prođộng vật/ tổng pro: 50-60%
     Đầy đủ khoáng chất và các loại vitamin: A, E, C, D, canxi, kẽm..
     Thức ăn khuyên dùng là: thịt, sữa, trứng, cá,rau, giá đỗ
     Không nên dùng các loại thức ăn sau: phomat, cá biển, hải sản, rượu vang đỏ, phủ tạng động vật
    VIII. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ:
    1. Tái khám:
    Bệnh nhân vào các tháng thứ 3 và 5 của giai đoạn duy trì đến tái khám làm AFB đàm lại có thể làm thêm Xquang phổi để kiểm tra sự tiến triển của bệnh
    2. Các tác dụng ngoại ý của thuốc: dặn dò bệnh nhân khi thấy các dấu hiệu
    Chán ăn, mệt mỏi, đau hạ sườn phải, buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy hay nước tiểu vàng, vàng mắt, vàng da
    Mờ mắt, mù màu xanh đỏ (nhìn màu xanh sang màu trắng xám, màu đỏ thành màu hồng)
    Thì đến ngay cơ sở y tế để khám và kiểm tra
    IX. TIÊN LƯỢNG:
    1. Tiên lượng gần:
    Bệnh nhân đáp ứng với điều trị, lâm sàng cải thiện rõ, không bị tác dụng phụ của thuốc, AFB đàm (-), Xquang phổi tổn thương bên phổi (T) đã xóa, tổn thương phổi (P) có dấu hiệu khu trú, bệnh nhân chịu hợp tác điều trị. Tiên lượng tốt.
    2. Tiên lượng xa:
    Tổn thương ở phổi có chiều hướng hồi phục hoàn toàn chỉ một bên phổi còn bên phổi (P) đáp ứng chậm và có thể không hoàn toàn để lại di chứng ở phổi, song tổn thương mức độ nhỏ, phổi có thể hoạt động bù trừ không có nguy cơ suy hô hấp
    Bệnh nhân không bị tác dụng phụ của thuốc và được nhân viên y tế tư vấn rất kĩ về việc chấp hành điều trị nên tỷ lệ thành công của liệu trình cao, nguy cơ tái phát thấp
     Tiên lượng tốt
    X. PHÒNG BÊNH:
    1. Người bệnh:
    Chấp hành nghiêm chỉnh liệu trình điều trị lao trong giai đoạn duy trì
    Điều trị tốt các bệnh lý nhiễm trùng có thể gây suy giảm miễn dịch
    Tránh xa các chất độc hai cho cơ thể: rượu, thuốc lá
    Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi điều độ, dinh dưỡng đầy đủ về lượng và chất, vệ sinh môt trường sạch sẽ, nhà cửa thoáng mát, sạch sẽ, đầy đủ ánh nắng
    2. Người xung quanh:
    Trong nhà có trẻ em tiếp xúc mật thiết với bệnh nhân trong giai đoạn đầu, mặc dù đã tiêm chủng BCG nhưng qua trình tiếp xúc thường xuyên, liên tục, lâu dài có thể khiến cho mắc laocần được cho đi kiểm tra để phát hiện kịp thời.
    Nâng cao sức đề kháng.
    Lần sửa cuối bởi ghostdoc, ngày 24-10-2009 lúc 11:44. Lý do: Không tiết lộ danh tính bệnh nhân trên diễn đàn!

    Diễn đàn Y Khoa ^^!

 

 

Thông tin về chủ đề này

Users Browsing this Thread

Có 1 người đang xem chủ đề. (0 thành viên và 1 khách)

Đánh dấu

Quyền viết bài

  • Bạn Không thể gửi Chủ đề mới
  • Bạn Không thể Gửi trả lời
  • Bạn Không thể Gửi file đính kèm
  • Bạn Không thể Sửa bài viết của mình
  •