CẤP CỨU SẢN PHỤ KHOA SỐ 7

THAI NGHÉN VÀ NGỪNG TIM

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

Tử vong do thai nghén trong các nước phát triển là hiếm, xảy ra, theo một đánh giá, theo tỷ lệ một trường hợp trên 30.000 lần sinh. Mẹ cũng như thai nhi phải được xử trí một cách cấp cứu trong thời kỳ thai nghén. Sự hồi sinh hiệu quả người mẹ thường là cách tốt nhất để tối ưu hóa tiên lượng thai nhi. Những biến đổi sinh lý đáng kể xuất hiện trong thai nghén ; thí dụ, lưu lượng tim, thể tích máu, sự thông khí và sự tiêu thụ oxy gia tăng.

Tử cung có thai có thể gây nên một sự đè ép các huyết quản chậu và bụng khi mẹ ở tư thế nằm, điều này làm giảm lưu lượng tim và hạ huyết áp. Những chỉ thị hồi sinh đối với các phụ nữ có thai phần lớn được căn cứ trên các série những trường hợp, trên sự suy diễn từ những trường hợp ngừng tim của những phụ nữ không có thai, trên những khảo sát trên các mannequin và trên ý kiến của các chuyên gia căn cứ trên sinh lý của thai nghén và những biến đổi xảy ra trong một chuyển dạ bình thường.

I. NGUYÊN NHÂN NGỪNG TIM TRONG THAI NGHÉN.

Ngừng tim trong thai nghén thường được gây nên bởi :
  • Một bệnh tim có trước.
  • Nghẽn tắc động mạch phổi
  • Những ối loạn tâm thần
  • Những rối loạn cao huyết áp của thai nghén
  • Sepsis
  • Có thai ngoài tử cung
  • Xuất huyết
  • Embolie du liquide amniotique
Những phụ nữ có thai cũng có thể có cùng những nguyên nhân gây ngừng tim như những phụ nữ cùng nhóm tuổi (thí dụ phản vệ, ngộ độc thuốc, chấn thương)

II. ĐIỀU TRỊ

+ NHỮNG CAN THIỆP CHÍNH ĐỂ NGĂN NGỪA NGỪNG TIM

  • Trong một tình huống cấp cứu, sử dụng phương pháp ABDE. Phần lớn những vấn đề tim mạch liên kết với thai nghén được gây nên bởi một sự đè ép của tĩnh mach chủ.
  • Để điều trị một phụ nữ có thai bị choáng hay không ổn định huyết động :
    • Đặt bệnh nhân ở tư thế bên trái (en position latérale gauche) hay dùng tay và một cách tế nhị đẩy tử cung về phía trái.
    • Cho oxy lưu lượng cao, được hướng dẫn bởi oxymétrie de pouls.
    • Cho một bolus dịch khi có hạ huyết áp hay giảm thể tích.
    • Tức thời tái đánh giá sự can thiết cho mọi loại thuốc.
    • Đòi hỏi sự hỗ trợ của một chuyên gia. Những thầy thuốc chuyên sản khoa và néonatale phải được gọi ngay từ lúc bắt đầu hồi sinh.

+ NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐỐI VỚI MỘT NGỪNG TIM

  • Khi một ngừng tim xảy ra, tất cả các nguyên tắc của hồi sức tim cơ bản và cao cấp đều được áp dụng.
  • Gọi cứu tức thời. Để hồi sức có hiệu quả bà mẹ và trẻ em, phải đòi một người phụ việc có năng lực, điều này hàm ý một thầy thuốc sản khoa và một néonatologue.
  • Hãy bắt đầu RCP theo những chỉ thị chuẩn. Chú ý chất lượng tốt của những động tác ép ngực và làm giảm thiểu những thời gian nghỉ.
  • Sau một thai nghén 20 tuần, tử cung của phụ nữ mang thai có thể đè ép tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ, điều này cản trở hồi lưu tĩnh mạch và làm giảm lưu lượng tim. Một sự đè ép tĩnh mạch chủ làm giảm tính hiệu quả của xoa bóp tim.
  • Dùng tay đẩy tử cung về phía trái để loại bỏ sự đè ép tĩnh mạch chủ. Sử dụng thủ thuật nghiêng bên trái, nếu điều đó có thể thực hiện (góc nghiêng tối ưu không được biết). Hãy nhắm một góc giữa 15 và 30 độ để loại bỏ sự đè ép tĩnh mạch. Ngay một sự nghiêng rất nhẹ vẫn hơn không có sự nghiêng nào. Góc nghiêng đuợc sử dụng phải cho phép thực hiện những ép ngực có chất lượng cao và, nếu cần, tiến hành sinh thai nhi bằng césarienne.
  • Phương pháp được sử dụng để đẩy tử cung sẽ tùy thuộc vào nơi bệnh nhân hiện diện và tùy thuộc điều sẵn có để sử dụng. Sự ứng xử đôi khi cần thiết. Thân của sản phụ phải được đặt trên một mặt phẳng cứng để cho phép những ép ngực có hiệu quả. Các phương pháp để đẩy tử cung gồm có :
    • Nếu bệnh nhân đã nằm trên một bàn mổ hay một tấm ván, đẩy nghiêng thân theo tư thế bên trái.
    • Các báo cát, các coussin cứng hay một thiết bị nâng đỡ đặc biệt (thí dụ pont de Cardiff).
    • Dùng tay đẩy tử cung về phía trái ;
    • Sử dụng các đùi của người cứu ngồi xổm để nghiêng thân mình.
  • Một vị trí của các bàn tay cao hơn bình thường để ép ngực có thể cần thiết để bù lại sự nâng cao của cơ hoành và của những cơ quan trong bụng gây nên bởi tử cung có thai.
  • Hãy bắt đầu những chuẩn bị để mổ césarienne cấp cứu : phải tiến hành sinh nếu những cố gắng hồi sinh ban đầu thất bại.
  • Có một nguy cơ gia tăng bị hít dịch dạ dày vào phổi trong trường hợp thai nghén. Nội thông khí quản sớm sẽ làm giảm nguy cơ này. Nội thông khí quản có thể khó hơn ở một người có thai. Một hỗ trợ chuyên môn, một kỹ thuật thay thế khi nội thông khí quản thất bại hay việc nhờ đến những thiết bị thay thế xử lý đường hô hấp có thể tỏ ra cần thiết.
  • Hãy phá rung bằng cách sử dụng những liều năng lượng chuẩn. Một sự nghiêng bên trái hay những vú có kích thước lớn có thể làm phức tạp việc đặt những palette đỉnh của máy phá rung.

+ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC.

Phải tìm kiếm những nguyên nhân có thể đảo ngược được bằng cách sử dụng phương pháp 4H và 4T. Một siêu âm bụng bởi một người thao tác có năng lực để phát hiện những nguyên nhân khả dĩ trong ngừng tim có thể hữu ích. Điều đó cũng có thể cho phép một sự đánh giá khả năng sống được (viabilité) của thai nhi, một đa thai và vị trí của nhau. Tuy nhiên điều này không được làm trì hoãn những điều trị. Những nguyên nhân đảo ngược đặc hiệu trong thai nghén là :
  • XUẤT HUYẾT. Điều này có thể xảy ra trong thai nghén và trong thời kỳ hậu sản. Những nguyên nhân gồm có thai ngoài tử cung, lóc nhau sớm, rau tiền đạo và vỡ tử cung. Các khoa sản phải có một protocole đối với những trường hợp xuất huyết ồ ạt (hémorragie massive). Điều trị được căn cứ trên phương pháp ABCDE. Ưu tiên là làm ngừng sự xuất huyết. Phải dự kiến : hồi sức dịch (réanimation liquidienne) bao gồm sử dụng một hệ thống truyền máu nhanh, sự điều chỉnh rối loạn đông máu (coagulopathie), ocytocine, ergométrine và các prostaglandine để điều trị atonie utérine, các sutures compressive tử cung, những thiết bị với ballon intrautérin, embolisation bằng cathétérisme mạch máu đang chảy, và sự kiểm soát ngoại khoa kể cả kẹp/đè ép quai động mạch chủ và cắt bỏ tử cung. Một nhau tiền đạo có thể cần một phẫu thuật lớn trong hố chậu.
  • CÁC LOẠI THUỐC. Một trường hợp quá liều có thể xảy ra ở những phụ nữ lên cơn sản giật được điều trị với sulfate de magnésium, đặc biệt nếu bệnh nhân trở nên thiểu niệu. Phải cho calcium để điều trị ngộ độc magnésium. Một sự phong bế trung ương bằng thuốc giảm đau hay gây mê có thể gây nên những vấn đề do phong bế giao cảm (hạ huyết áp, tim nhịp chậm) hay độc tính tại chỗ do các thuốc gây mê. Một péridurale để giảm đau hay một gây mê có thể gây những vấn đề do một phong bế giao cảm (hạ huyết áp, tim nhịp chậm) hay do ngộ độc tại chỗ bởi các thuốc gây tê.
  • BỆNH TIM MẠCH. Một nhồi máu cơ tim và một phình mạch hay một lóc động mạch chủ hay các nhánh của nó và một bệnh cơ tim (cardiomyopathie) của thời kỳ chu sản gây đa số những trường hợp tử vong do bệnh tim mắc phải. Những bệnh nhân với bệnh tim được biết phải được điều trị trong một đơn vị chuyên khoa. Những phụ nữ có thai có thể phát triển một hội chứng động mạch vành cấp tính, thường liên kết với những yếu tố nguy cơ như bệnh béo phì, cao tuổi, sinh đẻ nhiều lần, chứng nghiện thuốc lá, bệnh đái đường, cao huyết áp có trước và những tiền sử gia đình bệnh tim thiếu máu cục bộ. Các phụ nữ có thai có thể có những triệu chứng không điển hình như đau vùng thượng vị và nôn mửa. Một angioplastie percutanée (PTCA/PCI) là chiến lược tái tưới máu được ưa thích hơn đối với một nhồi máu cơ tim với nâng cao đoạn ST. Một thrombolyse phải được xét đến nếu một PTCA cấp cứu không thể thực hiện. Một số càng ngày càng gia tăng những phụ nữ bị những bệnh tim bẩm sinh mang thai.
  • TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬT Một sản giật được định nghĩa như là sự phát triển co giật và/hoặc hôn mê không giải thích được trong thời kỳ thai nghén hay hậu sản ở những bệnh nhân với những dấu hiệu và triệu chứng tiền sản giật. Một điều trị với sulfate de magnésium có thể ngăn ngừa sự phát triển của sản giật trong khi chuyển dạ hay ngay sau khi sinh ở những phụ nữ với tiền sản giật.
  • EMBOLIE AMNIOTIQUE nói chung xảy ra gần ngày sinh, thường ở người mẹ đang chuyển dạ với trụy tim mạch đột ngột, khó thở, xanh tía, loạn nhịp tim, hạ huyết áp và xuất huyết liên kết với một sự đông máu rải rác trong lòng mạch. Điều trị hỗ trợ, căn cứ trên phương pháp ABCDE và sự điều chỉnh rối loạn đông máu. Không có điều trị đặc hiệu.
  • NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI gây nên trụy tim hô hấp có thể xuất hiện trong thai nghén. RCP phải bắt đầu với những biến đổi nếu cần. Việc dùng đến fibrinilyse đòi hỏi một sự suy nghĩ nghiêm túc, đặc biệt nếu một césarienne péri-mortem được dự kiến. Nếu nghi ngờ chẩn đoán và nếu lưu lượng tim người mẹ không tái lập được, phải thực hiện liệu pháp này.

+ CESARIENNE PERI-MORTEM

Khi những cố gắng hồi sinh ban đầu thất bại, sự sinh thai nhi có thể cải thiện xác suất thành công của hồi sinh mẹ và thai nhi. Tỷ lệ thành công tốt nhất đối với những em bé hơn 24 hay 25 tuần thai nghén có được khi sự sinh được thực hiện trong vòng 5 phút tiếp theo sau ngừng tim của người mẹ. Điều này bắt buộc mổ césarienne khoảng 4 phút sau ngừng tim. Sự sinh cho phép lấy đi sự đè ép tĩnh mạch chủ và có thể cải thiện những khả năng hồi sinh người mẹ thành công vì cho phép một sự gia tăng của hồi lưu tĩnh mạch trong khi RCP. Sự sinh cũng mở đường tiếp cận xoang bụng, làm cho clamp hay đè ép động mạch chủ (compression aortique) có thể thực hiện. Một xoa bóp tim trong cũng có thể thực hiện. Một khi thai nhi được sinh ra, hồi sinh trẻ sơ sinh cũng có thể bắt đầu. Ở tư thế nằm, vào khoảng 20 tuần thai nghén tử cung có thai bắt đầu cản trở luồng máu ở tĩnh mạch chủ và động mạch chủ bụng; tuy nhiên khả năng sống của thai nhi (viabilité foetale) chỉ bắt đầu khoảng 24 tuần.
  • Tuổi thai nghén < 20 tuần : Mổ césarienne cấp cứu không được xét đến bởi vì một từ cung có thai với kích thước này ít có khả năng ảnh hưởng lưu lượng tim người mẹ và bởi vì vấn đề khả năng sống được của thai nhi không đặt ra.
  • Tuổi thai nghén khoảng 20 đến 23 tuần. Hãy bắt đầu sinh thai nhi cấp cứu để cho phép một hồi sinh thành công của người mẹ, chứ không phải sự sống còn của em bé, không thể sống được ở tuổi thai nghén này.
  • Tuổi thai nghén khoảng > 24 tuần. Hãy thực hiện césarienne cấp cứu để giúp cứu sống người mẹ và em bé.

+ KẾ HOẠCH ĐỂ HỒI SINH KHI THAI NGHÉN

Hồi sinh tim cao cấp trong thời kỳ thai nghén cần một sự điều hoà giữa hồi sinh người mẹ, mo césarienne cấp cứu và hồi sinh trẻ sơ sinh trong vòng 5 phút. Để đạt mục tiêu này, các đơn vị có khả năng xử trí những trường hợp ngừng tim trong thai nghén phải :
  • Có những chiến lược được biết và trang bị cần thiết để hồi sinh sản phụ và trẻ sơ sinh.
  • Bảo đảm một sự can thiệp nhanh chóng của các kíp sản khoa cà sơ sinh (équipe d’obstétrique et de néonatologie).
  • đảm bảo một sự huấn luyện đều đặn nhân viên về cấp cứu sản khoa.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/11/2012)

Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)

---------------------------

Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)