Chào mừng đến với .: Diễn Đàn Y Khoa :..
Trang 1 của 3 123 CuốiCuối
Kết quả 1 đến 10 của 21
  1. #1

    Thumbs down Bệnh án Viêm gan B cấp

    Mời mọi người cùng thảo luận bệnh án này với mình nhé


    Bệnh nhân Nam 28t, vào viện cách 4 ngày vì vàng da, vàng mắt.
    bệnh diễn biến 1 tuần này, khởi phát bệnh nhân thấy mệt mỏi, chán ăn, đau tức vùng thượng vị (tăng khi đi lại và khi ấn, nghỉ ngơi thì đỡ), da hơi vàng nhẹ.
    1 ngày sau bn đi khám ở PK tư được chẩn đoán viêm dạ dày và được dùng thuốc dạ day ( ko rõ thuốc)
    1 ngày tiếp sau đó, bn vàng da, vàng mắt rõ lên, đau tăng lên, ko sốt, ko nôn,buồn nôn.
    BN vào viện huyện làm test HBsAg (+) không điều trị gì chuyển Nhiệt Đới TW.
    Hiện tại:
    BN vẫn vàng da vàng mắt, ko sốt
    Không đau tức thượng vị
    Đại tiện bt, tiểu tiện màu vàng nhạt.


    Tiền sử
    Viêm dạ dày cách 9 năm đã điều trị ổn định
    Chưa tiêm phòng HBV.
    Ko truyền máu, tiêm chích.
    Quan hệ tình dục an toàn

    Mẹ BN được chẩn đoán suy gan cách 28 năm. sau khi sinh BN vài tháng.

    Khám thấy:
    Da vàng ở mặt, 2 tay, thân mình. Vàng sáng.
    Ko XHDD, ko phù, gan lách ko sờ thấy.
    Tiểu tiện bình thường.
    Tim phổi nghe bình thường.
    Không thấy hạch.


    Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm gan cấp
    Xét nghiệm:
    Sinh hóa:
    GOT 1100
    GPT 2015
    Bilirubin TP: 570
    Bilirubin GT: 415
    GGT: 162
    Phosphatase kiềm: 563

    CTM
    BC 6.28
    HC 4.74
    TC 192

    ĐMCB:
    PT%: 47.1%
    Fib: 2.2
    APTTs: 26,2 (chứng 27)

    SA ổ bụng chưa phát hiện j đặc biệt
    @FP 12,11 mg/ml

    Test HBsAg (+)
    HAV IgM (-)
    HIV (-)


    Chẩn đoán xác định: Viêm gan B cấp.
    Hướng điều trị:
    Nghỉ ngơi, dinh dưỡng.
    Không có điều trị đặc hiệu
    Thuốc:
    + Tăng bền vững tế bào gan
    +Lợi mật
    +vitamin B6.
    Lần sửa cuối bởi Bacsinhaque, ngày 13-10-2011 lúc 18:00. Lý do: Còn sử dụng ngôn ngữ chát sẽ bị ban nick.

    Diễn đàn Y Khoa ^^!

  2. #2
    Super Moderator
    Ngày tham gia
    Sep 2009
    Đang ở
    Trung Xuân Nhân Thành Yên Thành Nghệ An
    Bài viết
    1,041

    Mặc định

    1. Hạn chế viết tắt, ngôn ngữ chat để tôn trọng người đọc em nhé.
    2. Anh nhớ nếu em học ở SG thì hướng đề nghị CLS chưa được chuẩn lắm. Tham khảo SGK bộ môn Nhiễm ĐHYD Tp.HCM để đưa ra thêm 1 số CLS cần thiết ( theo phác đồ SGK, tự đọc rồi bổ sung thêm em nhé . )
    3. Điều trị:
    Nên theo dõi các biến chứng trong giai đoạn cấp để kịp thời can thiệp.
    4. Không thấy biện luận của em ở đâu hết nên không bàn được gì thêm.

    Diễn đàn Y Khoa ^^!

  3. #3

    Mặc định

    Em viết bệnh án hơi tóm tắt 1 chút, mong mọi người thông cảm.

    BN nam 28t, vào viện vì vàng da, vàng mắt.
    BN diễn biến 1 tuần, chưa có tiền sử tiêm phòng vacxin viêm gan.
    Có hội chứng hoàng đảm: da vàng, cũng mạc mắt vàng, nước tiểu sẫm màu.
    Hội chứng thiếu máu (-)
    Hội chứng nhiễm trùng (+-)
    Bệnh nhân chán ăn, mệt mỏi, đau vùng thượng vị.

    Chẩn đoán sơ bộ là theo dõi viêm gan cấp.

    Em muốn hỏi cái test HBsAg (+) ở bệnh viện huyện có nên đưa vào tóm tắt bệnh án ko ạ?

    Theo CLS bệnh nhân có.
    HC hủy tế báo gan: men GOT, GPT tăng cao.
    Hội chứng ứ mật: Bilirubin toàn phần cao, Bil trực tiếp cao.
    Hội chứng hủy tế bào gan: PT% giảm.
    Test virus: HBsAg (+) , Anti HBc chưa có
    Từ đó đưa ra chẩn đoán xác định: Viêm gan B cấp.

    Cho em hỏi xét nghiệm @FP ở đây có giá trị tiên lượng đúng ko ạ? trong viêm gan @FP tăng là tiến triển tốt đúng ko ạ?

    Em học Hà Nội anh ạ, cái bài giảng viết không rõ ràng lắm.
    Những xét nghiệm CLS em đề xuất trên theo em là đủ để chẩn đoán ạ.
    Các biến chứng có thể gặp trong viêm gan cấp là những j ạ?
    Lần sửa cuối bởi Bacsinhaque, ngày 13-10-2011 lúc 18:01. Lý do: Còn sử dụng ngôn ngữ chát sẽ bị ban nick.

    Diễn đàn Y Khoa ^^!

  4. #4
    Super Moderator
    Ngày tham gia
    Sep 2009
    Đang ở
    Trung Xuân Nhân Thành Yên Thành Nghệ An
    Bài viết
    1,041

    Mặc định

    1. Không biết ngoài Bắc học có vẻ khác trong Nam hay sao chứ mấy cái hội chứng em đọc đa phần gom từ các triệu chứng lâm sàng, phụ thêm mới là cận lâm sàng. Phải từ 4 triệu chứng trở lên mới gọi là hội chứng chứ nhỉ ( 3 triệu chứng gọi là tam chứng, hội chứng cũng được ^^). Chưa kể em đặt tên hội chứng với những dẫn chứng chưa thuyết phục.

    2. Em chọn 1 cái hội chứng cụ thể, điển hình để đưa ra các chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. Biện luận loại trừ các bệnh phân biệt đó xem thử sao nhé. Ở đây thấy BN đến khám vì vàng da vàng mắt. Vậy những nguyên nhân gây vàng da vàng mắt nào mà em sẽ nghi ngờ nhỉ . Xong lâm sàng sẽ bàn tới CLS

    Diễn đàn Y Khoa ^^!

  5. #5

    Mặc định

    Chẩn đoán sơ bộ chỉ chẩn đoán LS lúc bn vào viện thôi mà anh, lúc đó chưa có CLS.
    Hội chứng là >= 3 chứ

    Anh coi hộ cái chẩn đoán sơ bộ và xác định của em ổn chưa ạ?

    Ở giai đoạn hoàng đảm này thì cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây vàng da:
    + Tắc mật cơ giới: tam chứng Charcot ko rõ: ko sốt, đau tức, da vàng tươi. gan không to. HC nhiễm trùng (+-) SA ko thấy bất thường...
    + Tan máu: ở đây Bil trực tiếp tăng chủ yểu. ko có tiến sử truyền máu.
    + Bệnh gan khác: K gan, K đầu tụy : SA chưa thấy hình ảnh bất thường.

    Diễn đàn Y Khoa ^^!

  6. #6
    Super Moderator
    Ngày tham gia
    Sep 2009
    Đang ở
    Trung Xuân Nhân Thành Yên Thành Nghệ An
    Bài viết
    1,041

    Mặc định

    Không biết em đang làm bệnh án nội khoa hay nhiễm nhưng có vẻ chưa ổn lắm.

    Theo kết cấu 1 bệnh án nội khoa:

    - Chẩn đoán sơ bộ
    - Chẩn đoán phân biệt
    - Biện luận dựa trên lâm sàng: nếu em đi từ vàng da nên chia thành vàng da trước gan, tại gan, sau gan ( nói vậy cho người đọc dễ theo dõi, dù là ý trên của em cũng tương tự). Rồi dùng những gì thu lượm được trên lâm sàng loại trừ.
    - Đề nghị CLS
    - Biện luận CLS
    - Chẩn đoán xác định.

    P/S: Nếu là bệnh án nhiễm: không biết em đã nghĩ tới những bệnh nhiễm khác có thể gây vàng da chưa, như nhiễm sán lá gan, leptospira. Đang mắc bệnh lười nên không nói cụ thể được.
    Lần sửa cuối bởi death_nt88, ngày 13-10-2011 lúc 17:18.

    Diễn đàn Y Khoa ^^!

  7. #7

    Mặc định

    Trích dẫn Gửi bởi vonamson Xem bài viết
    Thuốc:
    + Tăng bền vững tế bào gan
    +Lợi mật
    +vitamin B6.
    Bt chỉ thắc mắc nhỏ là tại sao lại tăng bền vững tế bào gan. Virus viêm gan đang ở trong tế bào, nếu màng tế bào bền vững, nó không thoát ra được, nhỡ nó tác quái lên DNA của tế bào, gây ung thư gan thì sao nhỉ?

    Life's What You Make it

  8. #8

    Mặc định

    Thú thực là em chưa rõ cơ chế tấn công tế bào gan của virus viêm gan B, nãi giờ tìm mà chưa thấy nên chưa trả lời anh được.
    Phần điều trị em chép trong sách ra.
    Mong được các bạn chỉ giáo thêm.
    Trong các reply trên có 1 số câu hỏi thắc mắc, mọi người giúp mình rõ với nhé.

    Diễn đàn Y Khoa ^^!

  9. #9

    Mặc định

    Trích dẫn Gửi bởi vonamson Xem bài viết
    Em học Hà Nội anh ạ, cái bài giảng viết không rõ ràng lắm.
    Những xét nghiệm CLS em đề xuất trên theo em là đủ để chẩn đoán ạ.
    Các biến chứng có thể gặp trong viêm gan cấp là những j ạ?
    Em sắp ra trường rồi, nếu bài giảng viết không rõ, thì em nên nói với các thầy để các thầy sửa tài liệu, còn nếu bài giảng có viết mà ta chưa cảm thụ được hết thì từ từ sẽ hiểu được. Hồi sinh viên, bt ít khi dám nói về thiếu sót của sách lắm, vì hồi đó chưa biết tìm tài liệu và chưa đọc nhiều. Khi tốt nghiệp rồi, đôi khi cũng to mồm lắm .

    Quay lại ca lâm sàng của bạn, ta có thể tiếp cận chẩn đoán cho bệnh nhân theo hướng này (việc chẩn đoán phân biệt bt cho là bạn đã loại trừ được):

    1. Đây là viêm gan cấp hay đợt cập của viêm gan mạn. Có cần phân biệt không, khác nhau thế nào (đây cũng là vấn đề lớn nhất trong chẩn đoán).

    2. Bạn có đề cập đến là mẹ bệnh nhân được chẩn đoán là suy gan. Thông tin này rất thú vị, nhưng không rõ là bạn thấy nó thú vị đến đâu. Trước một bệnh nhân viêm gan, ngoài việc phân biệt cấp-mạn, ta cũng nên chú ý tới viêm gan đó là nhiễm trùng chu sinh, hay nhiễm trùng sau giai đoạn chu sinh. Vì điều này ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân. Bạn tiên lượng được cho bệnh nhân này không? Đứng nói là tiên lượng dè dặt nhá .

    3. Về điều trị, chỉ khi bạn chẩn đoán được thì mới điều trị đúng. Với bác sĩ không chuyên khoa, việc chẩn đoán viêm gan có thể không khó khăn gì. Nhưng không phải ai cũng thấy được "sự tinh tế" trong tiên lượng. Nếu là viêm gan B cấp, điều trị những gì và viêm gan B mạn điều trị những gì. Ngay bản thân các thuốc điều trị viêm gan B mạn cũng khác nhau và bác sĩ giỏi là bác sĩ nhận ra được sự khác nhau đó. Giống như xài kháng sinh vậy, nói đến cepha thế hệ 3, hầu hết mọi người nghĩ là như nhau, nếu có ai bảo khác nhau, thử hỏi xem khác nhau như thế nào là biết ngay chân tướng thật giả , điều trị viêm gan cũng vậy, nên với sinh viên thì ưu tiên không phải là điều trị.

    Dài dòng một chút, quay lại vấn đề chính, liệu có tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan B cấp hay không? Thì câu trả lời là có, đó là tiêu chuẩn sàng lọc viêm gan B cấp của CDC.
    Tiêu chuẩn lâm sàng: (1) khởi phát triệu chứng đột ngột và (2) vàng da hoặc tăng ALT (> ? )
    Tiêu chuẩn xét nghiệm: (3) anti-HBc IgM (+) hoặc HBsAg (+); nếu có làm thêm anti-HAV IgM thì phải (-)

    Tuy nhiên tiêu chuẩn này ngầm quy ước rằng ca bệnh đang nói tới là không được phát hiện viêm gan B mạn trước đó. Như thế, với xét nghiệm bạn có, là đủ để chẩn đoán, nhưng cũng đã nói ở trên là đây chỉ là tiêu chuẩn sàng lọc, nên bạn có thể thấy rõ các điểm yếu của tiêu chuẩn này. Bạn nên đề xuất thêm các marker khác để có chẩn đoán chính xác hơn.

    Tóm lại, với bệnh nhân của bạn, hi vọng bạn trả lời được các câu hỏi này:
    1. Chẩn đoán là viêm gan B cấp hay đợt cấp của viêm gan B mạn.
    2. Tiên lượng bệnh nhân này thế nào (càng cụ thể càng tốt) , tiên lượng càng sát thì bệnh nhân càng phục bạn
    3. Điều trị thuốc gì và khi nào (càng chung chung càng đúng

    Life's What You Make it

  10. #10

    Mặc định

    Tiêu chuẩn xét nghiệm: (3) anti-HBc IgM (+) hoặc HBsAg (+); nếu có làm thêm anti-HAV IgM thì phải (-)
    -Chỗ này, em thấy người ta không đề xuất làm anti HBc IgM, nên em mạo muội giải thích chỗ này, cũng là để chẩn đoán phân biệt giữa cấp và mạn trên xét nghiệm.

    Dựa vào xét nghiệm men gan
    GOT 1100
    GPT 2015

    Trước hết:
    GPT: Đánh giá tình trạng tổn thương tế bào nhu mô gan
    GOT: Đánh giá tổn thương ty thể tế bào gan.

    Trong viêm gan cấp, GOT và GPT tăng rất cao so với bình thường nhưng GPT tăng cao hơn nhiều lần so với GPT, tăng sớm trước khi vàng da.

    Trong viêm gan mạn thì GOT tăng từ 2-5 lần, GPT tăng ít hơn, mức tăng GOT nhiều hơn GPT. Trong VG mạn do thời gian kéo dài, tổn thương đến ty thể=> tình trạng mệt mỏi kéo rõ ràng hơn do thiếu năng lượng.

    -Yếu tố mẹ bệnh nhân đã từng bị suy gan, em thấy nó chỉ có tình chất của yếu tố nguy cơ vì từ trước đến giờ bệnh nhân chưa bao giờ có biểu hiện gì cả trên lâm sàng, đây là lần đầu tiên. Bệnh nhân đã 28t.

    -Phần tiên lượng: theo em các diễn tiến có thể là khỏi bệnh 90%, chuyển thành viêm gan mạn (5-10%). các biến chứng viên gan tối cấp, hôn mê gan.
    Dựa trên lâm sàng thấy bệnh nhân diễn tiến khá tốt, men gan giảm dần, đi tiểu vẫn bình thường, bệnh nhân thèm ăn, hết mệt mỏi.

    -Em có nghe nói là dấu hiệu thiểu niệu là dấu hiệu cảnh báo hôn mê gan sớm hơn cả tình trạng tri giác. Không biết điểm này có đúng ko ạ?

    Còn về tài liệu, em phải đọc thêm tài liệu ngoài rất là nhiều, còn riêng bài giảng thì chỉ có 1 lượng kiến thức rất hạn chế thôi ạ.

    Diễn đàn Y Khoa ^^!

 

 

Thông tin về chủ đề này

Users Browsing this Thread

Có 1 người đang xem chủ đề. (0 thành viên và 1 khách)

Đánh dấu

Quyền viết bài

  • Bạn Không thể gửi Chủ đề mới
  • Bạn Không thể Gửi trả lời
  • Bạn Không thể Gửi file đính kèm
  • Bạn Không thể Sửa bài viết của mình
  •