PDA

View Full Version : Chẩn đoán Và điều Trị Suy Tim



Pink-Spring
26-05-2008, 20:58
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM


PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Viện Tim TP. HCM

TẦM QUAN TRỌNG CỦA SUY TIM
1.000.000 ca mới/ năm/ thế giới
Tần suất suy tim:
* Hoa Kỳ: 5 triệu
* Châu Aâu: 6,5 triệu
* Nhật: 2,4 triệu
* Việt Nam: 280 000 – 1,4 triệu (dựa theo tần suất châu Âu)
¾ b/n suy tim nhập viện tử vong/ 5 năm

NGUYÊN NHÂN---SỐ BỆNH NHÂN(%)
TMCB -----------------936 (50.3)
Không TMCB--------------925 (49.7)
Nguyên nhân tìm thấy-----678 (36.4)
Vô căn-------------------340 (18.2)
Van tim-------------------75 (4.0)
THA----------------------70 (3.8)
Rượu---------------------34 (1.8)
Virus---------------------9 (0.4)
Sau sinh------------------8 (0.4)
Bệnh amyloide------------1 (0.1)
Không đặc hiệu-----------141 (7.6)
Không thấy NN ----------247 (13.3)

SINH LÝ BỆNH
Tăng hoạt hệ thần kinh tự chủ
Kích hoạt hệ thống Renin Angiotensin Aldosterone
Kích thích sự bài tiết Arginine Vasopressin (ADH: antidiuretic hormone)
Nồng độ yếu tố lợi tiểu từ nhĩ (Atrial Natriuretic Peptides - ANP) tăng trong máu
BNP (Brain Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu từ tim
CNP (C.Type Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu chỉ từ não
Endothelin 1 (ET-1) : Peptide có tác dụng co mạch mạnh từ tế bào endothelium
Growth Hormone : KTT tăng trưởng
Tumor Necrosis Factor - a (TNF a)

TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM GIÚP CHẨN ĐOÁN SUY TIM
TIÊU CHUẨN CHÍNH
Khó thở kịch phát về đêm
Giãn TM cổ
Ran
Tim lớn
Phù phổi cấp
T3, ngựa phi
Tăng áp lực TM (> 16 cm H2O)
Có phản hồi gan TM cổ

TIÊU CHUẨN PHỤ
Phù chi
Ho về đêm
Khó thở gắng sức
Gan lớn
TDMP
Dung tích sống giảm khoảng 1/3 bình thường
Tim nhanh > 120/ph

TIÊU CHUẨN CHÍNH HOẶC PHỤ
Giảm cân > 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định : 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

TIÊU CHUẨN CHÂU ÂU CHẨN ĐOÁN SUY TIM
1. Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong khi gắng sức) và
2. Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ) và
3. Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán)

BNP GIÚP PHÂN BIỆT KHÓ THỞ DO SUY TIM VÀ KHÓ THỞ KHÔNG DO TIM
http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Suy%20tim/Hinh01.jpg

ĐỊNH LƯỢNG BNP GIÚP CHẨN ĐOÁN
 Suy tim tâm thu; suy tim tâm trương
 Phát hiện suy tim nhẹ
 Tâm phế mạn
 Phân biệt khó thở do suy tim và không do tim trên b/n rối loạn chức năng tâm thu
(KHI NỒNG ĐỘ BNP BÌNH THƯỜNG, NÊN NGHĨ TỚI CHẨN ĐOÁN KHÁC SUY TIM)

SỐNG CÒN CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM
http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Suy%20tim/Hinh02.jpg


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận động.
 Ngăn cản tiến triển (giảm tái cấu trúc- remodeling)
 Kéo dài đời sống

CÁC GIAI ĐOẠN SUY TIM THEO KHUYẾN CÁO CỦA AHA/ACC
Giai đoạn A: Nguy cơ cao suy tim vì có các yếu tố phối hợp suy tim. Không bệnh van tim, cơ tim, màng ngoài tim
VD: THA, BĐMV, ĐTĐ, tiền sử điều trị thuốc độc cho tim, uống nhiều rượu, tiền sử thấp tim, bệnh sử gia đình bị bệnh cơ tim.

Giai đoạn B: Có bệnh tim thực thể nhưng chưa có triệu chứng suy tim
VD: Sợi hóa hoặc dầy thất trái. Dãn thất trái hoặc giảm co cơ. Bệnh van tim không triệu chứng cơ năng; tiền sử NMCT

Giai đoạn C: Có bệnh tim thực thể. Tiền sử hoặc hiện tại có suy tim
VD: Mệt hoặc khó thở do rối loạn tâm thu thất trái. Hiện tại không triệu chứng cơ năng do đang điều trị nội suy tim.

Giai đoạn D: Có bệnh tim thực thể nặng kèm suy tim lúc nghỉ mặc dù điều trị nội khoa tối đa; cần can thiệp đặc biệt.
VD: Thường xuyên nhập viện. Cần truyền thuốc co cơ tim. Cần máy trợ tim. Chờ ghép tim.

ĐIỀU TRỊ SUY TIM THEO MỨC ĐỘ NẶNG
Giai đoạn A:
- Điều trị THA
- Ngưng thuốc lá
- Điều trị rối loạn lipid
- Tập luyện thể lực
- Ngưng uống rượu, ma tuý
- UCMC ở 1 số chỉ định

Giai đoạn B:
- Các biện pháp giai đoạn A
- UCMC
- Chẹn bêta ở 1 số chỉ định

Giai đoạn C:
- Các biện pháp giai đoạn A
- Thuốc thường qui: lợi tiểu, UCMC, chẹn bêta, digitalis, hạn chế muối.

Giai đoạn D:
- Tất cả các biện pháp giai đoạn A, B, C.
- Dụng cụ trợ tim
- Ghép tim
- Truyền thuốc co cơ tim liên tục hay từng lúc.

CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

Dinh dưỡng: 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng) Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu. Aên ít mỡ, ít caloric (khi cần). Không uống rượu

Hoạt động và tập thể lực. Hướng dẫn b/n và gia đình: Tiếp tục công việc thường ngày. Tập thể lực, phục hồi tim. Cắt nghĩa về suy tim và triệu chứng. Lý do hạn chế muối. Các thuốc và sự tuân thủ. Cân mỗi ngày. Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn.

BẬC THANG ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU
http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Suy%20tim/Bacthangdieutri.jpg

CÁC NHÓM THUỐC SỬ DỤNG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
Lợi tiểu
Ức chế hệ thống renin-angiotensin, aldosterone
Chẹn bêta
Digitalis glycosides
Dãn mạch trực tiếp
Tăng co cơ tim
Điều trị thêm: Chất chống huyết khối. Thuốc chống loạn nhịp

LỢI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Vai trò không thay thế được của lợi tiểu trong điều trị suy tim sung huyết và phù phổi cấp
Nguy cơ tử vong do loạn nhịp khi dùng lợi tiểu mất Kali lâu dài
Phối hợp Spironolactone liều thấp (25mg/ngày) với điều trị chuẩn suy tim sung huyết giúp giảm tử vong

CƠ CHẾ VÀ CÁCH XỬ TRÍ HIỆN TƯỢNG KHÁNG LỢI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

Lợi tiểu đến nơi tác dụng không đủ (ống thận)
B/n không uống => Hướng dẫn b/n; kiểm tra
Hấp thu dạ dầy ruột không tốt => Tiêm tĩnh mạch, sử dụng thuốc mạnh hơn
Albumin máu thấp (giảm gắn kết protein) => Sử dụng liều cao, đồng thời truyền albumin
Tưới máu thận giảm => sử dụng lợi tiểu quai; đồng thời truyền thuốc co cơ hoặc dopamin liều thấp
Tổn thương chức năng tiết do lợi tiểu ở ống thận (kèmrối loạn chức năng thận) => sử dụng lợi tiểu quai, tiêm liều cao

Đáp ứng với lợi tiểu không đủ
Thuốc tác dụng lên ống thận ngắn quá => tăng số lần dùng thuốc; TTM
Bị nghẽn (kháng tạm thời do khối lượng tuần hoàn giảm) => tăng dần lợi tiểu- bù thể tích tuần hoàn
Lờn lợi tiểu (­ tác dụng hấp thu natri) => phối hợp lợi tiểu quai và thuốc tác dụng ống lượn xa.
Ứ natri => Giảm natri/ bữa ăn; tránh kháng viêm không steroid

HỆ THỐNG RENIN-ANGIOTENSIN

http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Suy%20tim/Hinh03.jpg

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
Có hiệu quả trong mọi giai đoạn của suy tim

CÁC LIỀU ĐẦU CỦA ỨC CHẾ MEN CHUYỂN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
 Bắt đầu liều thấp (3 - 7 ngày): 6,75 - 12,5 mg Captopril (3 lần / ngày) hoặc 2,5 mg Enalapril (2 lần / ngày), hoặc 2 mg Perindopril (1 lần / ngày)
 Ngưng lợi tiểu 24 giờ trước khi bắt đầu ức chế men chuyển (HA thấp)
 Theo dõi huyết áp
 Thử uré hay créatinine máu sau 2 tuần

THUỐC CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN II TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
- Nghiên cứu Elite I : Losartan hiệu quả hơn Captopril
- Nghiên cứu Elite II : Tử vong nhóm Losartan > nhóm Captopril
- Nghiên cứu Resolvd : Candesartan + Enalapril hiệu quả hơn Candesartan hoặc Enalapril đơn thuần
- Thái độ hiện nay : chỉ dùng chẹn AG II - R khi không dung nạp được UCMC

HIỆU QUẢ CỦA DIGOXIN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Suy%20tim/Hinh04.jpg

NÊN SỬ DỤNG DIGOXIN LIỀU THẤP THAY VÌ LIỀU CAO

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG BISOPROLOL
N/c CIBIS I (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) :
- 641 bệnh nhân, 4 - 44 tháng, BCT/ TMCB và BCT/ không TMCB
- Nhóm Bisoprolol giảm nhập viện 34%, tử vong 20%
Nghiên cứu CIBIS II
- 2647 bệnh nhân - 28 tháng, BCT/TMCB và BCT/ không TMCB
- NYHA II, III, IV
- Nhóm Bisoprolol giảm tử vong 34%, giảm nhập viện 32%

CHỌN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG CHẸN BÊTA
Tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu với NYHA II, III, PXTM < 35-40%, đều cần chẹn bêta
Thêm chẹn bêta vào điều trị suy tim cổ điển (Lợi tiểu, UCMC + Digitalis)
Có thể dùng ở bệnh nhân tiểu đường

LIỀU KHỞI ĐẦU VÀ LIỀU DUY TRÌ
Khởi đầu liều rất thấp :
TD :
. Bisoprolol 1,25 mg/ ngày
. Carvedilol 3,125mg x 2 / ngày
. Metoprolol XL 12,5 mg/ ngày hoặc
. Metoprolol 5mg x 2 / ngày
Tăng gấp 2 liều, mỗi 2 - 4 tuần
Theo dõi tác dụng phụ :
- Hạ huyết áp
- Nhịp tim chậm
- Ứ dịch
- Suy tim nặng hơn

ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM
(CRT: cardiac resynchronization therapy)
o Tạo nhịp 3 buồng
o Tạo nhịp sớm buồng thất trái
http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Suy%20tim/Hinh05.jpg

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP/ BỆNH NHÂN SUY TIM
Không dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm I (giảm co bóp cơ tim, tạo thêm loạn nhịp)
Các thuốc có thể dùng : chẹn bê-ta, thuốc chống loạn nhịp nhóm III (amiodarone, dofétilide)
 Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Doughty (Eur. Heart J. 1997 ; 18 : 560-565), của Heidereich (J. Am. Coll. Cardiol 1997 ; 30 : 27-34) : chẹn bê-ta dùng điều trị chống loạn nhịp/suy tim® giảm tử vong
 N/c EMIAT (Lancet 1997 ; 349 : 667-674) ; N/c CAMIAT (Lancet 1997 ; 349 : 675-682) : Amiodarone/suy tim ® giảm tử vong do loạn nhịp
 N/c DIAMOND-CHF (J. Am. Coll. Cardiol 1998 ; 31 SupplA : 33A ) : Dofétilide giảm 25% nhập viện vì suy tim/bệnh nhân rung nhĩ hoặc nhịp xoang

CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
(THUỐC KHÁNG VIT K, HEPARIN TLPTT)- Rung nhĩ
- Tiền sử huyết khối thuyên tắc
- Có cục máu đông trong buồng tim
- Có echo cản âm (spontaneous contrast) trong buồng tim

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁNG TRỊ
- Phối hợp lợi tiểu
- Thêm thuốc dãn mạch
- Thuốc tăng co bóp cơ tim
- Trợ giúp tuần hoàn cơ học
- Ghép tim
- Tạo nhịp thất trái hay tạo nhịp 2 thất (tái đồng bộ tim)
- Phẫu thuật tim :
* Sửa van 2 lá
* Cardiomyoplasty (ghép cơ lưng vào tim)
* Phẫu thuật cắt bớt tâm thất
DỤNG CỤ TRỢ GIÚP TUẦN HOÀN CƠ HỌC: NOVACOR & THORATEC
http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Suy%20tim/Hinh06.jpg

DỤNG CỤ TRỢ GIÚP TUẦN HOÀN CƠ HỌC: NOVACOR & DEBAKEY - NASA
http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Suy%20tim/Hinh07.jpg

GHÉP TIM: ghép trực tiếp (orthotopic) và ghép kèm (heterotopic)
http://i278.photobucket.com/albums/kk88/Pink-Spring/Suy%20tim/Hinh08.jpg


ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TRÊN BỆNH NHÂN HỞ 2 LÁ DO BĐMV
– Lợi tiểu
– UCMC
– Nitrates
– Digitalis
– Aspirin hoặc Ticlopidin, Clopidogrel
– Statins hoặc Fibrates
– Nong ĐMV hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV + sửa van 2 lá

MỘT SỐ VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT Ở B/N SUY TIM MẠN
Tập luyện thể lực theo chương trình
Rối loạn chức năng thận/ bệnh nhân suy tim: 20-50%
Thiếu máu mạn/ bệnh nhân suy tim
Trầm cảm/ bệnh nhân suy tim
Chương trình chăm sóc trên từng bệnh nhân

KẾT LUẬN
- Điều trị suy tim còn là 1 thách thức
- Trước bệnh nhân suy tim cần :
* Nguyên nhân
* Yếu tố làm nặng
* Điều trị giảm triệu chứng ngay
* Điều trị kéo dài đời sống

shurikentrang
27-05-2008, 14:33
cám ơn nhé pink

shurikentrang
27-05-2008, 14:39
còn triệu chứng đánh trống ngực thì bạn chưa giải thích rõ mà .mình chỉ wan tâm tới triệu chứng này thôi. nếu có hình ảnh thì cho mình xem nữa nhé.cám ơn

ghostdoc
27-05-2008, 15:07
Hic, bài dài quá, đọc mệt kinh, cám ơn anh pink nhiều nhé.

visser
27-05-2008, 18:31
Bài dài nhưng rất hay, thank anh pink

Pink-Spring
27-05-2008, 21:51
Chào bluerose.!
Chào shurikentrang.!
Chào ghostdoc.!
Chào Visser.!

Pink cảm ơn nhiều.

Pink-Spring
28-05-2008, 00:24
Cảm ơn bumcheo.!.

Pink còn dự định Post thêm bài cập nhật suy tim.

TieuKiem
20-08-2011, 00:43
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM


PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Viện Tim TP. HCM



TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM GIÚP CHẨN ĐOÁN SUY TIM
TIÊU CHUẨN CHÍNH
Khó thở kịch phát về đêm
Giãn TM cổ
Ran
Tim lớn
Phù phổi cấp
T3, ngựa phi
Tăng áp lực TM (> 16 cm H2O)
Có phản hồi gan TM cổ

TIÊU CHUẨN PHỤ
Phù chi
Ho về đêm
Khó thở gắng sức
Gan lớn
TDMP
Dung tích sống giảm khoảng 1/3 bình thường
Tim nhanh > 120/ph

TIÊU CHUẨN CHÍNH HOẶC PHỤ
Giảm cân > 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định : 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ



Anh Pink Cho em hỏi Ran trong Tiêu chuẩn chính là gì ?, dấu hiệu tăng áp lục TM >16 cm H2O là ở TM nào?

tristian_hill2006
20-08-2011, 01:49
Anh Pink Cho em hỏi Ran trong Tiêu chuẩn chính là gì ?, dấu hiệu tăng áp lục TM >16 cm H2O là ở TM nào?
Ran (Rale) là âm phổi nghe được khi khám lâm sàng, chủ yếu xoay quanh đường thông khí và các phế nang. Có 4 loại rale: ẩm, nổ, rít và ngáy.
Về phần tăng áp lực TM trung tâm thì bạn tìm hiểu thêm về phương pháp đo CVP sẽ có đáp án.
Thân.

TieuKiem
20-08-2011, 13:27
Vậy anh cho em hỏi :
1 bệnh nhân khám lâm sàng thấy các dấu hiệu : rale ẩm rải rác 2 đáy phổi , ho khạc đờm , ho nhiều về đêm , kèm khó thở , khó thở liên tục , tăng lên khi gắng sức...
Vậy bệnh nhân này đã được chẩn đoán là suy tim chưa ?

TieuKiem
21-08-2011, 12:27
Anh tristian_hill2006 đâu rồi nhỉ?

tristian_hill2006
22-08-2011, 03:27
Vậy anh cho em hỏi :
1 bệnh nhân khám lâm sàng thấy các dấu hiệu : rale ẩm rải rác 2 đáy phổi , ho khạc đờm , ho nhiều về đêm , kèm khó thở , khó thở liên tục , tăng lên khi gắng sức...
Vậy bệnh nhân này đã được chẩn đoán là suy tim chưa ?


Anh tristian_hill2006 đâu rồi nhỉ?
Chào em, hiện nay chưa có một bảng điểm nào được xem là "tiêu chuẩn vàng" trong chẩn đoán suy tim, ngoài Framingham còn các bảng điểm khác, Boston chẳng hạn, do đó nhận định suy tim còn ít nhiều phụ thuộc vào kinh nghiệm LS của BS điều trị nữa. Với lại, anh nghĩ Framingham có tính ứng dụng trên nghiên cứu, thống kê nhiều hơn là thực tiễn lâm sàng, vì nhiều lý do trong đó có lẽ lý do chính là vì nó quá "khó nhớ", đây là vấn đề quan điểm chủ quan của anh, có thể những BS khác không nghĩ như vậy.
BN của em nêu ra, anh thấy chắc không BS nào vội vàng kết luận suy tim đâu. Bởi vì những lý do sau:
1/ Nếu xét trên tiêu chuẩn Framingham (Framingham Heart Study - JACC October 1993) thì chẩn đoán suy tim yêu cầu phải có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 chính kèm 2 phụ, tuy nhiên nhấn mạnh rằng tiêu chuẩn phụ chỉ được chấp nhận nếu nó không phải bởi một nguyên nhân nào khác gây ra. Ở đây chỉ có tiêu chuẩn rale phổi theo anh nghĩ được xếp vào tiêu chuẩn chính, còn việc khó thở vào ban đêm chưa chắc là "khó thở kịch phát về đêm" bởi hình ảnh lâm sàng của nó không rõ ràng, có thể chỉ là cảm giác của BN do ho nhiều. Ho về đêm và khó thở khi gắng sức có thể là tiêu chuẩn phụ nhưng chưa loại trừ được có phải do các bệnh lý khác hay không? Nếu cứ cố gắng áp đặt các dấu hiệu trên vào bệnh cảnh do tim thì vô tình sẽ bỏ sót những bệnh lý khác. Do đó, em phải khám kỹ hơn trên BN này, thu thập càng nhiều dấu hiệu càng giúp em yên tâm hơn vào chẩn đoán của mình.
2/ Ngày nay CLS giúp ích cho các BS rất nhiều, với lại giá thành của chúng đâu còn là vấn đề quá lớn so với sức khỏe của BN. Tại sao em không mạnh dạn chỉ định ECG và SA tim trên BN này để mình có thêm bằng chứng tin cậy, ít ra là cũng đáng tin cậy hơn việc khám LS. Không ai bắt buộc phải gò ép mình trong giới hạn chỉ có các dấu hiệu lâm sàng trong tay, đúng không? Cố gắng đừng đánh đổi sức khỏe, sinh mạng của BN để chứng tỏ kiến thức hay khả năng chẩn đoán của mình, đó là quan điểm của anh, cứ chắc ăn nhất cho BN thì làm.
3/ Bản thân tiêu chuẩn Framingham cũng có xác suất của nó, nói đến xác suất tức là tiêu chuẩn này không phải "tuyệt đối 100%", nó bị ảnh hưởng bởi nhiều thứ, chẳng hạn tuổi, nguyên nhân dẫn đến suy tim, các tình trạng kèm theo như THA, bệnh mạch vành, v.v... Lấy ví dụ cụ thể như BN em nêu trên, mặc dù anh chưa khẳng định suy tim bởi chưa thỏa Framingham, nhưng nếu em là BS điều trị, em có quyền điều trị suy tim nếu thấy cần thiết, đó là quyền của em và đó là lý do tại sao chúng ta phải luôn luôn học hỏi để có những quyết định đúng đắn của riêng mình.
Thân.

TieuKiem
22-08-2011, 22:40
Chào em, hiện nay chưa có một bảng điểm nào được xem là "tiêu chuẩn vàng" trong chẩn đoán suy tim, ngoài Framingham còn các bảng điểm khác, Boston chẳng hạn, do đó nhận định suy tim còn ít nhiều phụ thuộc vào kinh nghiệm LS của BS điều trị nữa. Với lại, anh nghĩ Framingham có tính ứng dụng trên nghiên cứu, thống kê nhiều hơn là thực tiễn lâm sàng, vì nhiều lý do trong đó có lẽ lý do chính là vì nó quá "khó nhớ", đây là vấn đề quan điểm chủ quan của anh, có thể những BS khác không nghĩ như vậy.
BN của em nêu ra, anh thấy chắc không BS nào vội vàng kết luận suy tim đâu. Bởi vì những lý do sau:
1/ Nếu xét trên tiêu chuẩn Framingham (Framingham Heart Study - JACC October 1993) thì chẩn đoán suy tim yêu cầu phải có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 chính kèm 2 phụ, tuy nhiên nhấn mạnh rằng tiêu chuẩn phụ chỉ được chấp nhận nếu nó không phải bởi một nguyên nhân nào khác gây ra. Ở đây chỉ có tiêu chuẩn rale phổi theo anh nghĩ được xếp vào tiêu chuẩn chính, còn việc khó thở vào ban đêm chưa chắc là "khó thở kịch phát về đêm" bởi hình ảnh lâm sàng của nó không rõ ràng, có thể chỉ là cảm giác của BN do ho nhiều. Ho về đêm và khó thở khi gắng sức có thể là tiêu chuẩn phụ nhưng chưa loại trừ được có phải do các bệnh lý khác hay không? Nếu cứ cố gắng áp đặt các dấu hiệu trên vào bệnh cảnh do tim thì vô tình sẽ bỏ sót những bệnh lý khác. Do đó, em phải khám kỹ hơn trên BN này, thu thập càng nhiều dấu hiệu càng giúp em yên tâm hơn vào chẩn đoán của mình.
2/ Ngày nay CLS giúp ích cho các BS rất nhiều, với lại giá thành của chúng đâu còn là vấn đề quá lớn so với sức khỏe của BN. Tại sao em không mạnh dạn chỉ định ECG và SA tim trên BN này để mình có thêm bằng chứng tin cậy, ít ra là cũng đáng tin cậy hơn việc khám LS. Không ai bắt buộc phải gò ép mình trong giới hạn chỉ có các dấu hiệu lâm sàng trong tay, đúng không? Cố gắng đừng đánh đổi sức khỏe, sinh mạng của BN để chứng tỏ kiến thức hay khả năng chẩn đoán của mình, đó là quan điểm của anh, cứ chắc ăn nhất cho BN thì làm.
3/ Bản thân tiêu chuẩn Framingham cũng có xác suất của nó, nói đến xác suất tức là tiêu chuẩn này không phải "tuyệt đối 100%", nó bị ảnh hưởng bởi nhiều thứ, chẳng hạn tuổi, nguyên nhân dẫn đến suy tim, các tình trạng kèm theo như THA, bệnh mạch vành, v.v... Lấy ví dụ cụ thể như BN em nêu trên, mặc dù anh chưa khẳng định suy tim bởi chưa thỏa Framingham, nhưng nếu em là BS điều trị, em có quyền điều trị suy tim nếu thấy cần thiết, đó là quyền của em và đó là lý do tại sao chúng ta phải luôn luôn học hỏi để có những quyết định đúng đắn của riêng mình.
Thân.

Đọc những triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân này ta thường nghĩ đến 1 bệnh cảnh của Phổi hơn là tim.... Nhưng nó lại đảm bảo 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ theo tiêu chuẩn Framingham ( có rale ẩm ở phổi , ho về đêm , khó thởi khi gắng sức...) . Em không nghĩ tiêu chuẩn FMH là chính xác 100% vì bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân là khác nhau , chính vì vậy mới gọi là " người bệnh " chứ không phải là bệnh !
Hơn nữa khi thăm khám và làm bệnh án , sau những triệu chứng lâm sàng , bệnh sử và tiền sử khai thác được , phải đưa ra được chẩn đoán sơ bộ để định hướng CLS. vậy với bệnh nhân khai thác như trên ,em nghĩ không ai nghĩ đến bệnh cảnh của tim trước mà ban đầu là bệnh của phổi. Cũng không chắc chắn được khó thở này là do tim hay phổi...Nên bệnh cảnh như trên CĐSB thường là COPD hoặc viêm phổi hơn là suy tim . Còn trong trường hợp suy tim như bệnh nhân này thì nghĩ nhiều đến suy tim Phải và theo NYHA thì là suy tim độ II...
Việc nhìn nhận vấn đề suy tim hiện nay theo các tài liệu mà e đọc được thì cũng không rõ ràng lắm , dễ nhầm với các triệu chứng lâm sàng của các bênh khác.
Việc đánh giá qua CLS là cần thiết, CLS đưa ra để khẳng định chẩn đoán sơ bộ và phân biệt các chẩn đoán phân biệt khác. Em không phủ nhận giá trị của CLS nhưng em muốn là bác sỹ phải nhìn nhận về mặt LS trước khi " dựa dẫm " vào CLS...

tristian_hill2006
22-08-2011, 23:22
Đọc những triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân này ta thường nghĩ đến 1 bệnh cảnh của Phổi hơn là tim.... Nhưng nó lại đảm bảo 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ theo tiêu chuẩn Framingham ( có rale ẩm ở phổi , ho về đêm , khó thởi khi gắng sức...) . Em không nghĩ tiêu chuẩn FMH là chính xác 100% vì bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân là khác nhau , chính vì vậy mới gọi là " người bệnh " chứ không phải là bệnh !
Hơn nữa khi thăm khám và làm bệnh án , sau những triệu chứng lâm sàng , bệnh sử và tiền sử khai thác được , phải đưa ra được chẩn đoán sơ bộ để định hướng CLS. vậy với bệnh nhân khai thác như trên ,em nghĩ không ai nghĩ đến bệnh cảnh của tim trước mà ban đầu là bệnh của phổi. Cũng không chắc chắn được khó thở này là do tim hay phổi...Nên bệnh cảnh như trên CĐSB thường là COPD hoặc viêm phổi hơn là suy tim . Còn trong trường hợp suy tim như bệnh nhân này thì nghĩ nhiều đến suy tim Phải và theo NYHA thì là suy tim độ II...
Việc nhìn nhận vấn đề suy tim hiện nay theo các tài liệu mà e đọc được thì cũng không rõ ràng lắm , dễ nhầm với các triệu chứng lâm sàng của các bênh khác.
Việc đánh giá qua CLS là cần thiết, CLS đưa ra để khẳng định chẩn đoán sơ bộ và phân biệt các chẩn đoán phân biệt khác. Em không phủ nhận giá trị của CLS nhưng em muốn là bác sỹ phải nhìn nhận về mặt LS trước khi " dựa dẫm " vào CLS...
Chào em, anh tô đậm 3 vấn đề trong bài viết của em. Góp ý nhé:
1/ Có lẽ hơi sâu khi nói với em điều này: tiêu chuẩn Framingham có độ nhạy 100% và độ chuyên 78% đấy. Nếu thích em có thể tìm hiểu ý nghĩa 2 xác suất này. Framingham có giá trị của nó đấy chứ.
2/ OMG, sao em lại chẩn đoán suy tim PHẢI trên BN này thế? Và vội vàng đánh giá NYHA độ II nữa chứ?
3/ Đúng là trên ghế nhà trường tụi em luôn được dạy như vậy và cũng luôn học như vậy. Cho nên anh cũng không ý kiến gì nhiều về cách nhìn nhận của em, nó đúng chứ không sai, chỉ có điều chưa đủ với thực tế sau này làm việc. Rõ ràng anh cũng không phải là BS cổ xúy cho việc sử dụng CLS và đánh giá thấp kỹ năng LS, nhưng đặt ngược lại nếu em là BN thì em sẽ yêu cầu BS làm gì khi em mắc bệnh gì đó? Chẳng phải mỗi lần bị bệnh, chúng ta luôn yêu cầu rằng "BS ơi, làm ơn xét nghiệm máu giùm tôi xem có gì không?" hay là "BS cho tôi siêu âm xem lỡ có gì thì sao?".

TieuKiem
23-08-2011, 01:44
Hì hì ! Trong trường hợp bn này ở trên thì e đưa chẩn đoán sơ bộ là COPD hoặc viêm phổi . Còn trong trường hợp nếu chẩn đoán suy tim thì đánh giá theo NYHA để chia độ và dựa vào triệu chứng LS BN có khó thở khi gắng sức ! Nhưng với bệnh cảnh như vậy thì trên hết em đưa ra chẩn đoán của 1 bệnh phổi và theo dõi suy tim. Cái này có vẻ chính xác hơn.
Anh có thể giải thích rõ hơn về độ nhạy và độ chuyên của tiêu chuẩn Framingham không? Em thấy còn nhiều vấn đề xoay quanh tiêu chuẩn này. Đặc biệt là hầu hết các trường Y phía Bắc không dùng tiêu chuẩn này để chẩn đoán suy tim...
Còn vấn đề CLS em nghĩ mình là BS thì không nên đánh giá giá trị của CLS theo suy nghĩ chung của bệnh nhân... Sẽ có 2 kiểu bệnh nhân có thể yêu cầu BS như vậy với các xét nghiệm CLS của mình !

tristian_hill2006
23-08-2011, 07:07
Hì hì ! Trong trường hợp bn này ở trên thì e đưa chẩn đoán sơ bộ là COPD hoặc viêm phổi . Còn trong trường hợp nếu chẩn đoán suy tim thì đánh giá theo NYHA để chia độ và dựa vào triệu chứng LS BN có khó thở khi gắng sức ! Nhưng với bệnh cảnh như vậy thì trên hết em đưa ra chẩn đoán của 1 bệnh phổi và theo dõi suy tim. Cái này có vẻ chính xác hơn.
Anh có thể giải thích rõ hơn về độ nhạy và độ chuyên của tiêu chuẩn Framingham không? Em thấy còn nhiều vấn đề xoay quanh tiêu chuẩn này. Đặc biệt là hầu hết các trường Y phía Bắc không dùng tiêu chuẩn này để chẩn đoán suy tim...
Còn vấn đề CLS em nghĩ mình là BS thì không nên đánh giá giá trị của CLS theo suy nghĩ chung của bệnh nhân... Sẽ có 2 kiểu bệnh nhân có thể yêu cầu BS như vậy với các xét nghiệm CLS của mình !
Y khoa chỉ mang tính tương đối, em có thể bảo vệ chính kiến của mình miễn là thuyết phục được người nghe. Rất tốt. Biết đâu em đúng, còn anh sai thì sao. Có thể lắm chứ. :))

mthmu
14-07-2013, 21:56
Tiêu chuẩn Framingham chỉ chẩn đoán được suy tim, không chẩn đoán được suy tim trái hay suy tim phải hả mọi người?

kan_pham
21-07-2013, 00:08
Vậy anh cho em hỏi :
1 bệnh nhân khám lâm sàng thấy các dấu hiệu : rale ẩm rải rác 2 đáy phổi , ho khạc đờm , ho nhiều về đêm , kèm khó thở , khó thở liên tục , tăng lên khi gắng sức...
Vậy bệnh nhân này đã được chẩn đoán là suy tim chưa ?

mình sẽ phân tích như sau :
+ ran ẩm rải rác 2 bên phổi mình muốn hỏi thêm dữ liệu là bệnh nhân có sốt hoặc gai sốt ko? thiết thực nhất là nhiệt độ bao nhiêu? vì qua đó sẽ biết qua được đó là ran do viêm phổi hay ra của suy tim gây ra.các bạn nên nhớ rằng suy tim cũng gây ra tình trạng tràn dịch vào nhu mô phổi nên sẽ nge thấy ran ẩm đáy phổi, mặt khác nếu là viêm phổi bệnh nhân sẽ có khoảng thời gian khởi phát ở nhà,như thế khi lên viên thường sẽ có ran nổ nhỏ hạt do bóc tách phế nang dịch viêm dính
+ khó thở liên tục , tăng lên khi gắng sức vậy minh coi quạn trọng nhất là " tăng lên khi gắng sức " , bởi nó liên quan trực tiếp đến ảnh hưởng của suy tim.
+ bênh nhân có ho khạc đờm , vậy khạc đờm ntn? ra đờm vàng, xanh, hay trắng ? có máu ko?
+ ít ra bạn cũng phải khám gan xem như thế nào chứ, vì bệnh nhân khó thở liên tục cơ mà.....
+ tiền sử của bệnh nhân ra sao? để mình còn biết nguyên nhân và tiên lương bệnh, cũng như giúp chẩn đoán xác định.

như vậy với chỉ những dấu hiệu thiếu dữ kiện của ban, mình sơ bộ chẩn đoán : suy tim trái độ 2 ( theo NYHA )
( thưc ra dấu hiệu ko đủ để chẩn đoán thế những dữ kiện này thì chẩn đoán này la kha thi cao nhất! )

sau đó mình sẽ làm cận lâm sàng..

trên là kiến thức của mình.thân! ^^

vamcodongoi
02-10-2013, 16:21
trong trường hợp lâm sàng này khó phân biệt suy tim và bệnh lý phổi, dĩ nhiên là cần nhiều dữ kiện bệnh sử hơn nữa, chứ không đánh đó như vầy. và nếu là tâm phế mạn thì các bạn phân biệt ra sao? khám lâm sàng kĩ lưỡng có thẻ chẩn đoán tối đa 70%, 3o% còn lại chết vì chẩn đoán sai. đáy là bs giỏi nhớ. FMH lằng nhằng khó nhớ, nhưng suy tim là hội chứng phức tạp biểu hiện rất khó. nên cần có một công cụ đẻ tầm xoát, sau này co NT-proBNP để chẩn đoán sớm suy tim. mình hỏi ngu chút: nếu lấy công vinh làm chuẩn, tim chúng ta có suy không khi đua với anh áy trên sân?